1. Tarihçe
Mikrocerrahinin ilk yıllarında ilkel bir
intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu yapılmıştır. Cerrah fasiyal
sinire yakın çalışrken cerrahi asistanı da hastanın yüzündeki fasiyal
hareketleri izledi. Sinir mekanik olarak uyarılınca yüz kasları oynamakta
ve asistan cerrahı uyarmakta idi. 1960’larda otonörolojik ve akustik
nörinomların translabirentik eksizyonunda bazı cerrahlar tümör dokusu
içinde fasiyal siniri bulmak için elektriksel stimulasyon kullanmışlardır.
Fasiyal sinir stimulatörlerinin ilklerinden biri Montgomery / Lingemann
sinir stimulatörüdür. (Richards Co., Mephis, TN) Bunun için cerrahi
asistanı fasiyal kontraksiyonu seyreder, cerrah olası fasiyal sinir
üzerine stimulatörle uyarı verirdi. Aynı zamanlarda Parotis cerrahisi
sırasında disposble, pilli, pulssuz direk akımlı elle yönetilen
elektriksel stimulatörler kullanılmaktaydı. Bu üniteler yüzünden fasiyal
sinir travmaları ve yüz yanıkları bildirilmiştir. 1965’lerde Jako yanağa
bir fotoelektrik duyarlı cihaz uygulamış, fasiyal seyirme ile akustik
(işitsel) bir sinyal yaratan bu cihazın sesini dinleyerek ameliyat
yapmıştır. Daha sonraları bu hareketleri disk akselerometreleri ile
kaydedip elektrik sinyaline çeviren cihazlar geliştirilmiştir. Fakat bu
cihazlar çok sensitif ve güvenilir olmadığı için hiç bir zaman populer
olmamıştır. 1982’de Sugita akustik nörinom disseksiyonunda kullanılan
mekanik bir sensor geliştirmiştir. 1979’da Delgado ve arkadaşları
elektromyografiyi ve serebollopontin köşe tümör cerrahisinde sabit voltaj
stimulasyonu ile modern anlamda fasiyal sinir monitörizasyonunu ilk
kullananlardandır. Janetta ve Moller fasiyal siniri sabit bir voltajla
stimüle ederek EMG ile fasiyal hareketleri monitörleme tekniklerini
bildirmişlerdir. Janetta bu monitörünü posterior fossa tümör cerrahisinde
fasiyal sinirin lokalizasyonunu demonstre ederek tümörün büyük kısmının
güvenli bir şekilde çıkarılması için kullanmışlardır. 1985’te Silverstein
Jako stimülatörünü yeniden modifiye ederek ultrasensitif ve uzaktan
kumandalı pulslu sabit akımlı yalıtkan stimülatör uçlu probu olan bir
cihaz geliştirmiştir. Nicolet Nadol ve arkadaşlarının Pruis ile beraber
çalışmasıyla sinir bütünlük monitörünün (Nerve integrity monitör (NIM)
Xomed Trace) gelişmesini sağlamışlardır. Ünite bir EMGampflikatörü,
ossiloskopik görüntüleme, işitsel cevap mekanizması ve sabit akım, sabit
voltaj dağıtım stimulatör probundan oluşmuştur. NIM’in profesyonel EMG
monitörü ve cerrahi sırasında kas, aksiyon potansiyelini kaydeden bir
alete ihtiyacı vardır. 1989’da Brackman’ın çalışmasıyla Silverstein WR-S8
sitmulatör/monitör uzaktan kumanda stimulatör prob ucunu içeren işitsel
EMG sistemi geliştirilmiştir. 1989’da Silverstein sürekli elektriksel akım
üreten ve mikroenstrumanlara uygulanan bir adaptörü Brackman EMG veya WR-S8
stimulatör / monitörüne ilave etmiştir. Bu adaptöre SACS (Silverstein
Adaptör for Continous Stimulation) adı verilmiştir.
2. Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Hedefleri
1. Yumuşak doku, tümör ve kemik içinde
elektriksel stimulatörler kullanılarak fasiyal sinirin erken
identifikasyonu.
2. Beklenmeyen fasiyal stimulasyonda cerrahı
uyarmak.
3. Temporal kemik veya tümör içinde fasiyal
sinir seyrini belirlemek.
4. Disseksiyon veya tümör disseksiyonu
sırasında fasiyal sinire mekanik travmayı azaltmak.
5. Cerrahinin sonunda fasiyal sinirin
değerlendirilmesi ve prognozunda.
3. İntraoperatif Fasiyal Sinir
Monitörizasyonu Teorisi
a. Kas Hareketini Belirleyen Cihazlar
Fasiyal kas hareketlerini belirlemek için
fasiyal sinir monitörizasyonunda gerilmeye hassas solid mekanik basınç
sensorlu monitör cihazları kullanılır. Fasiyal sinir hareketleri, fasiyal
sinir manuple edilince, travmatize edilince veya sinir stimulatörü ile
mekanik olarak stimile edilmesiyle uyarılır.
Hastanın ağız köşesine klip şeklinde mekanik
basınç sensorlu bir prob yerleştirilerek fasiyal kaskına hafif basınç
uygulayan cihazlarla yapılır. Silverstein WR-S8 cihazı bu iş
için iyi bir örnektir. Kas kontraksiyonları sensorda basınç algılanmasına
sebep olarak hem görsel hem işitsel alarm oluşacaktır. Kas hareket sensoru
sadece problardaki basınç farkını ölçer. Sensorun hareketi ve statik
basınç false kas hareket artefaktlarını düşürmek için elektriksel olarak
filtre edilir.
b. K
b. Kas Elektriksel Aktivitesinin Belirlenmesi (Elektromyografik Kayıt)
Kas elektriksel aktivitesinin belirlenmesi
elektromyografik kayıt ile sağlanır. Elektromyografik kayıt fasiyal sinir
motor son ucunda depolarizasyon neticesinde oluşan aksiyon potansiyelleri
ve compound kas aksiyon potansiyellerini kaydeden elektrotlar ile yapılır.
Sonuç olarak sinir fizyolojik olarak aktive edilirse, travmatize edilirse,
mekanik olarak manuple edilirse veya elektriksel olarak stimule edilirse
fasiyal sinirde oluşan uyarı ile fasiyal kaslarda aktivite meydana gelir.
Oluşan cevap amplifiye edilerek 1 ile 500 Hz’lık banddan geçirilerek 20
mikrosaniyelik pencerede görüntülenir. Oluşan bu aktivite bu şekilde hem
işitsel hem görsel bir sinyal haline dönüşerek cerrahın farketmesini
sağlayarak cerraha bio feed-back sağlar.
Kaydedici elektrotlar ile oluşan aktivite
ölçülür. Çeşitli elektrot tipleri vardır. Yüzey subdermal ve intramusküler
elektrotlar vardır. Elektrotlar genel olarak orbikularis oculi ve
orbikularis orise yerleştirilir. (superior ve inferior branşlarda
innervasyon sağlanır.)
Topraklama elektrodu alına yerleştirilir.
Yüzey elektrotları daha (Monopolar elektrodlarda) az spesifiktir, daha çok
artefakt yapar ve fiksasyonu daha zordur. Genelde platin ya da teflon iğne
elektrotlar kullanılır. Çengel elektrotlar da vardır. Bipolar ve monopolar
elektrotlar vardır.
EMG tarafından elektriksel olarak üretilen 4
tip işitsel ve görsel sinyal vardır.
1. Rasgele kas aktivitesi
2. Her elektriksel stimulusa eşlik eden
pulslu cevap örneğin makine gürültüsü.
3. Cerrahi maniplasyon ile senkronize fazik
cevap = “burst” cevap : Kısa senkronize ve tek bir cevap oluşur. Multipl
fasiyal sinir aksonunun tek deşarjı ile olur. Direkt olarak fasiyal siniri
manuple ve stimule . olur. Mekanik stimulusla oluyorsa sinir fonksiyonel
olarak bütündür.
4. Traksiyon, basınç veya kalorik
irritasyona bağlı asenkronize (EMG) tonik cevap : “train” cevap : Uzamış,
asenkronize bir cevaptır. 1-2 dk. sürer. Genellikle fasiyal sinir
traksiyonu, indirekt disseksiyonu, ısı değişimi, irrigasyonu ve iskemisi
ile oluşur. Büyük bir tümörün fasiyal sinir üzerine kompresyonu yüzünden
bazal kayıtta tonik EMG aktivitesi izlenebilir. Frekansı 50-100 Hz.dir.
İşitsel sinyali patlayıcıdır . (Bomber tip).
c. Fasiyal Sinirin Elektriksel Stimulasyonu
Bipolar ve monopolar elektrotu kullanılarak
fasiyal sinirin ya da içinde fasiyal sinir olduğu düşünülen dokuların
stimüle edilmesiyle motor son ucunda depolarizasyon oluşturularak meydana
gelen motor aksiyon potansiyeli EMG ile kaydedilir ya da kas hareketleri
mekanik basınç sensorları ile ayırt edilir. Stimulasyon için en güvenli ve
en kontrollü metod pulslu sabit bir DC akımı ve sabit bir voltaj
uygulamaktır. Pulssuz akım sinir dokusuna ve etraf dokulara zarar
verebilir. Çünkü akım etrafa yayılır. Bu tip akımla cilt yanıkları
bildirilmiştir. Ortamda BOS göllenmesi veya irrigasyon sıvısı varsa akım
şartlanarak fals (-) cevap olarak değerlendirilmesine yol açabilir.
Bipolar ve monopolar stimulasyon yapılabilir. Bipolar stimulasyon için
elektrodu iki ucu sinir aksı üzerine denk gelmelidir. Monopolar elektrodun
ucu iyi yalıtılmış olmalıdır. (Civar dokulara zarar vermemesi için)
Monopolar stimulasyon için topraklama ucu da gereklidir. Stimulasyon
yapılmak istendiği zaman disseksiyona ara verilmelidir. Tipik stimulus
parametresi saniyede 1-2 defa 0.05 mA ile 10 mA’lık 200 mikrosaniyelik
pulslu uyarılardır. En düşük akım fasiyal kaslarda hareket olmaksızın
elektriksel aktivite üretir. (EMG cevabı) Akım kademeli olarak
arttırılırken kas kontraksiyonunun gerilimi artar. (Maksimum cevap
görülene kadar) İlgili kas kontraksiyonu uyarmak için stimule edici akımın
miktarı sınırda elektrodun uzaklığı ile ilişkilidir. Fasiyal sinir
stimulatörden uzak ise daha yüksek akım gereklidir. Bu ilişki düzlemsel
değildir. Sinir uyarım eşiği kasların yorgunluğu ile de ilgilidir. Kas
kontraksiyonunu uyarmak için daha yüksek akım uygulamasının gerekmesi,
genellikle ya fasiyal sinir hasarını ya da kas yorgunluğunu işaret eder.
Silverstein ve arkadaşları digastrik kasın en duyarlı olduğunu, en düşük
uyarı ile diğer fasiyal kaslardan daha çabuk cevap verdiğini
gözlemlemişlerdir.
4. Fasiyal Sinir Monitörizasyonunda
Faktörler
Rutin intraoperatif fasiyal sinir
monitörizasyonu sırasında hem mekanik basınç hem de EMG sistemi ayrı ayrı
fonksiyon gösterir. Çeşitli metodların kullanımı ile kas kontraksiyonu
belirlenir ve cerraha işitsel ve görsel olarak iletilir. Mekanik basınç
veya EMG cihazı ile monitörize edilen kontraksiyonlar fasiyal sinirin
hasarlanmamış olduğunu garanti etmez. Fasiyal sinir monitörizasyonunda
aşağıda sıralanan prensipler ve faktörler göz önüne alınmalıdır.
1. İntraoperatif fasiyal sinir
monitörizasyonu sadece bilgi sağlar. Kötü cerrahi exposure, tecrübesizlik,
kötü yargı veya inferior tekniğin antidotu değildir. Cerrah için önemli
olan problemlerden kaçınmaktır.
2. Nörofizyolojik monitörizasyon için
profesyonel bir personel gerekmektedir. Yetersiz monitörizasyon cerraha
yeterli feed-back sağlamaz. Bu konuda yeni uzmanlaşma Amerikan
Nörofizyolojik Monitörleme Birliği’nin kurulmasına sebep olmuştur. (ASNM)
Monitörizasyon tekniklerinin uygunsuz kullanımı ile katastrofik sonuçların
elde edilmesi bu iş için profesyonel personele ihtiyaç olduğunu
göstermiştir.
3. Hasta örtülüp operasyona başlanmadan önce
elektrofizyolojik cevaplar ve sistem denenmelidir. Sistem kurulup
işletildiği zaman tipik bir baz beyaz gürültü trasesi izlenir ve işitilir.
Bu ses mikrofonik bir sestir. Bu sesin olmaması sistemdeki bir
malfonksiyonu gösterir. Elektrotlar, bağlantılar kontrol edilmelidir.
4- Sinir irritasyonu ve travma sinir iletim
blokajına yol açabilir. Fasiyal sinir üzerine sabit mekanik manuplasyon
EMG aktivitesinde sürekli deşarjlar üretir. (Tonik aktivite =train )
Travma devam ederse sinir iletiminde tam blokaja sebep olur ve yüksek
akımla bile uyarı yapılamaz. (10 mA) İrritasyon seviyesi azalmasına rağmen
fasiyal sinir fonksiyonu yavaşça azalır. Bu problemi farkedebilmek için
stimulasyon eşiği cerrahi prosedür başında kaydedilmelidir.
5. Preoperatif fasyşal paralizi
monitörizasyonu zorlaştırır. Fasiyal sinirin fonksiyonları preoperatif
olarak EMG ile değerlendirilmelidir. Radyoterapi, tümör büyüklüğünden
dolayı sinir üzerine yapılmış bası intraoperatif monitörizasyonu
zorlaştırır. Bu durumda daha yüksek stimulasyon seviyeleri ile cevap elde
edilir.
6. Eksternal elektriksel ve mekanik gürültü
artefaktları olabilir. Elektrokoter ünitelerinin elektriksel gürültüsü,
video teçhizat veya ameliyathanedeki diğer aletler EMG monitörlerinde
false kas kontraksiyonlarına sebep olabilir. Metal aletler de EMG’yi
aktive edebilir. Baş çevirme ve hasta pozisyonunu değiştirme ile de
mekanik basınç monitör sisteminde artefaktlar olabilir. Anod elektrod
nonsefalik bölgede örneğin ipsilateral omuza konursa stimulus artefaktı
azalır. Monopolar stimulus probu yerine bipolar stimulus probu
kullanılırsa artefakt oranı azalır. Sisteme yapılacak eklemeler
elektroketer, laser, aspirator kullanılırken sistemin otomatik olarak
devre dışı kalması sağlanır. Artefaktların sesi daha çok çatırdama sesini
andırır, gerçek alarmda ise ses daha çok patlama sesini andırır. Artefakt
üstün kanallarda oluşur. Deneyimli monitörizasyon personeli artefakt ile
gerçek aksiyon potansiyelini daha kolay ayırt ederek cerraha yol gösterir.
7. Kas gevşetici ilaçlar kas kontraksiyonunu
ve elektriksel aktiviteyi engeller. Bu nedenle sadece entubasyon sırasında
kısa ekili kas depolarizan ajanları (süksinilkolin) veya nondepolarizan
ajanlar kullanılmalıdır. N2O, Opiad veya halotandan
etkilenmezler.
8. Anestezinin seviyesi kas aktivitesi
üzerine etkilidir. Anestezinin hafif seviyelerinde EMG monitör sisteminde
spontan kas kontraksiyonlarına sebep olur. Hasta uyanıksa EMG bazen
volanter kontraksiyonlar ile aktive olur.
9. Elektrot ve sensorların yerleştirilme
hataları olabilir. Elektrodları yerleştirdikten sonra steril örtü ile
fikse edilmeli kablolar doğru yerleştirilmelidir.
10. Yalıtımsız cihazların kullanılması ile
etraf dokularda akım şantlanabilir. Yalıtımda kesinti, kan ve BOS’un
stimulator probun etrafında bulunması sabit akım sisteminde akımın
şartlanmasına sebep olabilir. Bu da false (-) yanıta yol açabilir.
Güvenlik için iyi topraklama yapılmalıdır.
11. Monitörizasyonun düzenli olarak hem
yüksek, hem de düşük riskli hastalarda kullanılması tavsiye edilir.
5. Fasiyal Sinir Monitörizasyonunda
Kullanılan Cihazlar
a. Mekanik Basınç Sensorları
Fasiyal kaslardaki aktuel kontraksiyon
cevaplarına basınç sensoru ile belirlenmesi ile olur. Silverstein WR-S8
ultrasensitif basınç ölçü-transducerin en çok kullanılan modeldir. Bu
model cihazın mandal şeklinde ağız köşesine uygulanan ve fikse alana kadar
sıkıştırılabilen bir ucu vardır. Bu ucu yerleştirirken hem sıkı olmamasına
hem de yerinden oynamayacak şekilde ayarlanmasına dikkat edilmelidir. Çok
sıkı olursa kontraksiyonlar belirlenemeyebilir. Fikse etmeden önce hasta
yanağına dokunularak sistem test edilmelidir. Basınç-ölçü sensoru ya
bakterisidal bir solusyonla silinmeli ya da gaz sterilizasyon ile steril
edilmelidir. Ünitenin fonksiyonu 12 saat süren şarj olabilen pili vardır.
Pulslu sabit DC elektriksel akım stimulus üreten uzaktan kumanda probu ya
da SACS’ın mikroenstrumanlara veya tur ucuna yapıştırılmasıyla stimulatör
fonksiyonu sağlanır. Uzaktan kumanda probu ile cerrah 0.05 mA ile 10
mA’lık stimulasyon uygulayabilir. Akım kare biçiminde ve 200 milisaniye
süresindedir, frekansı saniyede 5’tir. Cihazdaki LED panelindeki
aydınlanma akımın verildiğini gösterir. Akım kaybolunca monitör koyulaşır.
Fasiyal sinir stimüle edilirse işitsel sinyal duyulur. Sesin şiddeti
uyarının şiddeti ile ilgili değildir. Stimulatör 1.5 voltluk A kuru pili
vardır. Kullanım süresi 400 saattir. Sistemin yaklaşık fiyatı 2500
dolardır.
b. Elektromyografik Ünite
1. Sinir Bütünlük Monitörü (Nerve Integrity
Monitor, NIM 2 Xomed Trace)
Orbikularis okuli ve orbikularis orise
monopolar veya bipolar kaydedici elektrodların subkutan, yüzeyel disk veya
intramuskuler (platin,teflon,çengel) uygulanması ile elektromyografik
kayıtların izlenmesini sağlar. Yüzey disk elektrodunun fiksasyonu zor
olacağından dolayı intramuskuler iğne elektrotlar tercih edilir. Monopolar
elektrotlar kullanılıyorsa iğneler birbirine değmemeli ve birbirinden
uzağa yerleştirilmelidir. NIM 2’de elektrotlar arasındaki direnç 0.5
kohmdan farklı olmamalıdır. Direnç ne kadar fazla ise beklenmeyen faz
artefakt olma ihtimali o kadar yüksektir.
NIM 2’nin hem sabit alarm hem sabit voltaj
üreten saniyede 1-4 kez 100 ile 250 milisaniyelik 0.05 ile 10 amperlik
stimulatör probu da vardır.
Elektrokoter ünitesinin kablosuna özel bir
adaptör yapıştırılarak elektrokoter kullanılması ile oluşan false (+)
cevabı susturulabilir (rejekt eden) Sistem içinde büyük artefaktları silen
bir mekanizma mevcuttur. Faz gürültüsü hafif bir artefakt oluşturur. Kas
kontraksiyonu veya sinirin mekanik stimulasyonu ile tonik veya fazik
cevaplar ekranda izlenir. Aynı zamanda işitsel bir sinyal de oluşur.
Gerçek kontraksiyon ve faz artefaktını ayırt etmek için grafikler
yardımcıdır. Grafikleri ve artefaktları ayırt etmek için asistana ihtiyaç
vardır. NIM 2’nin dezavantajı ekranın ışığının çok iyi olmamasıdır.
Karanlık ameliyathanelerde okuması zordur.
NIM 2 şarj edilebilen 11 volt DC’lik 12 saat
hizmet veren güç kaynağına sahiptir. Bütün ünitenin tam şarj edilmiş
olması operasyona başlamadan önce önemlidir. Ünitenin fiyatı yaklaşık
18.000 dolardır.
2. Brackman EMG Ünitesi (WR Medikal
Elektronik)
Bipolar elektrotların orbikularis okuli ve
orbikularis orise yerleştirilmesi ile EMG cevaplarının takibini sağlayan
bir ünitedir. EMG cevapları ünitenin önündeki hoparlörler ile işitsel bir
feed-back sistemi ile temsil olur. Faz artefaktları statik olarak izlenir.
Normal EMG aktivite daima farklı görülür. Her kas grubu ayrı bir kanalda
takip edilir. Stimulus eşiği ve hoparlör volümü ayarlanabilir. İşitsel
cevaba ek olarak her bir kanalda EMG aktivitesinde vertikal bir çubuk
şeklinde ışık yanar. Aktivite ne kadar büyükse eşik çubuğu en yüksek
seviyededir. Işık çubuğunun şiddeti için 3 renk kullanılmıştır. Hafif
seviyede yeşil ışık, arka seviyede sarı ışık, güçlü aktivitede kırmızı
ışık yanar. Bu renkli ışıklar ameliyathanede rahatlıkla görülür ve cerraha
nicel bir EMG aktiviter değerlendirmesi sağlar. Brackman EMG ünitesi şarj
edilebilen pille çalışır ve pil şarjı azalınca uyarı ışığı yanar. Pil ömrü
yaklaşık 12 saattir.
Brackman EMG ünitesinde Silverstein WR-S8
monitör/stimulatör ile aynı stimulatör sistemi bulunur. Akım, frekans ve
zaman parametreleri, kullanım şekilleri aynıdır. Bu ünitenin toplam fiyatı
yaklaşık 2.900 dolardır.
Bu sistemlerden başka disposble monopolar
nörostimulatörler de mevcuttur. Özellikle parotis cerrahisinde kullanılır.
Bunlar pulslu 0.5-3 mA akım üreten disposible cihazlardır.
6. Araştırma Tekniklerinin Karşılaştırılması
Mekanik basınç monitörizasyonu ve EMG
monitörizasyonunun simultane kullanılması ile daha güvenli monitörizasyon
yapılabilir. Her sistemin avantajları ve dezavantajları vardır.
Akustik nörinom cerrahisinde fasiyal sinir
disseke edilirken EMG ve mekanik basınç cihazları kullanılmasının iki
sebebi vardır. Birincisi elektriksel stimulasyon fasiyal sinirden uzakta
olmaksızın EMG’yi aktive eder. Zıt bir şekilde, mekanik basınç aleti
sadece kas kontrakte olduğu zaman alarm verecektir. İkinci sebep iki
sistemde false artefaktlar farklı sebeplerden oluşur ve aynı zamanda
olmaz. Hasta başının hareketi mekanik basınç aletinde uyarıya sebep
olurken EMG sessiz kalmaktadır. Elektrokoter ve diğer bazı elektriksel
uyarılar EMG’yi aktive ederken mekanik basınç cihazları sessiz kalır.
Mekanik basınç monitörizasyon tekniği daha
ucuz, noninvanif uygulaması kolay ve gerçek kas kontraksiyonunu ölçer.
Genel anestezi altındaki bütün rutin otolejik prosedürlerde
kullanılabilir.
SACS fasiyal sinire kemik, tümör veya
yumuşak dokuda yaklaşıldığında cerrahı uyarmaya yarar.
EMG metodu mekanik basınç tekniğine göre
daha sensitiftir ve cerraha fasiyal sinirin durumu hakkında daha fazla
bilgi verir. Belli kas gruplarında küçük bipolar elektrot kullanılmak
dolayısı ile EMG sistemde diğer kranyal sinirler de monitörize edilebilir.
EMG tekniği eksternal elektriksel uyarılara
daha duyarlıdır. Örneğin elektrokater kullanımı fasiyal sinir
monitörizasyonunu önleyebilir. EMG sinyalini yorumlamak zor olabilir.
EMG tekniği subkutan ya da intramuskuler
elektrotlar kullanıldığı için daha invaziftir. NIM 2’de kayıdı izlemek
için bir asistana ihtiyaç vardır ve oldukça pahalıdır (18.000 dolar).
Brackman EMG ünitesinde ekstra personele ihtiyaç yoktur ve daha ucuzdur
(2.900 dolar).
Yüze basılırsa hem EMG hem de mekanik sistem
aktive olur.
7. Fasiyal Sinir Monitörizasyonu
Uygulamaları
İatrojenik fasiyal sinir hasarını önlemede
önemli nokta hangi hastalarda fasiyal sinirin belirgin risk altında
olduğunu belirlemektir. Risk gruplarını aşağıdaki gibi sınıflandırabilir. |