B- ENFEKSİYÖZ / ENFLAMATUAR HASTALIKLAR

Akut Süpüratif Otitis Media (ASOM)

Kulak zarı hiperemisi, orta kulakta pürülan sıvı birikimi (bazen perfore olup akıntı da olabilir), kulak ağrısı, yüksek ateş, huzursuzluk, iştahsızlık, kusma ve benzeri semptom ve bulgulardan oluşan, orta kulağın ani başlangıçlı ve şiddetli bir erken evre hastalık tablosudur. Akut otitis media, akut pürülan otitis media gibi isimlerle de bilinmektedir. Tüm yaş gruplarında görülse de temel olarak çocukluk döneminde çok daha sık görülür.

Risk Faktörleri

Yaşın küçük olması, cinsiyetin erkek olması, kalabalık yerlerde yaşam, biberonla beslenme, sigara (aktif ya da pasif), ilk atağın erken yaşta geçirilmesi, evde viral enfeksiyon varlığı, kardeş ya da anne babada ASOM öyküsü, yetersiz sağlık koşulları, yoksulluk, mevsim (kış, sonbahar), ırk, çeşitli patolojik durumların bulunması (yetersiz bağışıklık sistemi, yarık damak, siliyer diskinezi, Down Sendromu, kistik fibroz) ve diğer durumlar (posterior tampon, perforasyon veya ventilasyon tüpü varlığında kirli ya da klorlu suda yüzme, dalma).

ASOM için en önemli etyolojik faktör, üst solunum yolu enfeksiyonudur. Bu enfeksiyonların büyük bir kısmının viral olmasına karşın, ASOM bakteriyel enfeksiyon olarak kabul edilmektedir.

En sık üretilen etkenler, S.pneumonia, H.influenzae ve M.catarrhalis’tir. S.pneumonia en önemli ASOM etkenidir ve bir çok vakadan birkaç tipi (19, 23, 6, 14, 3, ve 18) sorumludur.

Klinik

1- Hiperemi evresi: Orta kulak mukozasında ödem ve vasküler dolgunluk artmıştır. Kulak ağrısı henüz başlamamıştır, hafif ateş vardır.

2- Eksüdasyon evresi: Orta kulak ve mastoid hücrelerde basınçlı eksüda birikir. Ateş yükselir, kulak ağrısı şiddetlenir. Belirgin iletim tipi işitme kaybı ortaya çıkar.

3- Süpürasyon evresi: Sıkışan pürülan akıntı sonucu önce kulak zarı delinir, kanlı pürülan akıntı ve sonrasında pürülan akıntı DKY’dan gelir. Pürülan birikim drene olunca hastanın şikayetleri hızla azalır, ağrı kesilir, ateş düşer.

4- Koelesan (rezolüsyon) evresi: İyileşme başlar. Semptomlar azalır ve kaybolma eğilimi gösterir. Ancak orta kulaktaki sıvının kaybolması için 2-4 haftalık bir sürecin geçmesi gerekir. Bu dönemde yapılacak kontrollerde orta kulakta sıvı varlığının görülmesi, hastalığın devam ettiğini düşündürmemelidir.

Otoskopi

Kulak zarı kızarık, kabarık, öne bombeleşmiş, hiperemik, sonraki dönemlerde toplu iğne başı büyüklüğünde spontan perforasyonlar mümkündür, buradan pulse eden pürülan sekresyon gelebilir. Bombe, dışa itilmiş, kırmızı ve hareketsiz bir kulak zarı ASOM tanısına yaklaştırır. Çoğu hekim kızarıklığı tanı kriteri olarak kabul etmektedirler. Ancak ağlama (çocuklar muayene sırasında genellikle ağlar), DKY’dan serümen temizlenmesi sırasında oluşan iritasyon ve ateş kulak zarında hiperemiye neden olabilir. Bu yüzden kulak zarının rengi ASOM tanısını koymadaki önemi azdır.

Tedavi

· Antibiyotikler; amoksisilin, amoksisilin+klavulanat asit, ampisilin-sulbaktam, sefuroksim aksetil, sefprozil, sefaklor, lorakarbef, azitromisin, klaritromisin tercih edilebilecek antibiyotiklerdir. Perforasyon varsa antibiyotik tedavisine başlamadan önce kültür-antibiyogram ve buna göre tedavinin yönlendirilmesi uygundur. Antibiyotik kullanım süresi 10-14 gün olmalıdır.

· Dekonjestan; lokal ya da sistemik uygulamalar ile Östaki borusu ventilasyonu iyileştirilir. Örneğin; topikal ksilometazolin, sistemik psödoefedrin.

· Analjezi; yaşa ve gereksinime göre parasetamol verilebilir.

· İleri derecede kulak zarı bombeleşmesi ve ağrı varsa parasentez yapılmalıdır.

· İleri düzeyde İTİK ile seyreden iltihabi sekresyon ve tinnitus varsa, konservatif tedaviye direnç ve komplikasyon gelişirse kulak zarına ventilasyon tüpü yerleştirilir.

Komplikasyonlar: Başlangıç semptomlarının yeniden ortaya çıkması (ateş, kulak ağrısı, otore, genel durumun kötüleşmesi) mastoidit başlangıcını düşündürür.

Rekürren Süpüratif Otitis Media (RSOM)

Bazı çocuklar tekrarlayan ASOM ataklarına maruz kalırlar. Son 6 ay içerisinde 3, ya da son bir yıl içerisinde 4 ASOM atağı geçirmiş ise RSOM tanısı konur. Altta yatan IgA eksikliği veya hipogammaglobulinemi gibi araştırılması gereken immunolojik bir bozukluk olabilir.

RSOM’un önlenmesindeki amaç, ağrı ve ateş sıklığını azaltmak, işitme kaybı süresini kısaltmak, muayene ve tedavi masrafları düşürmek ve uzun dönem sekelleri önlemektir.

RSOM, tedavisindeki temel seçenekler antibiyotik profilaksisi ve ventilasyon tüpü uygulamasıdır. Aktif bağışıklama, atakların sıklığının azaltılmasında oldukça etkin bir yöntemdir.

Efüzyonlu Otitis Media (EOM)

EOM, akut enfeksiyon yakınmaları ve bulguları olmaksızın orta kulakta seröz yada mukoid sıvı birikmesi ile karakterize bir enflamasyon tablosudur. Terminolojide EOM ile aynı anlamı taşıyan bir çok isimlendirme bulunmaktadır (seröz OM,  mukoid OM, kataral OM, sekretuar OM, non-süpüratif OM, orta kulak efüzyonu, Glue Ear)

EOM açısından yapılan insidans çalışmaları, okul öncesi çocukların %35 ve %70’inin en az bir EOM epizodu geçirdiğini göstermektedir. EOM’nın oluşmasındaki en önemli üç etyolojik neden  enfeksiyon, enflamasyon ve orta kulağın aerasyon bozukluğudur.

EOM, orta kulağın yetersiz havalanması ya da mukosilier klirens mekanizmasının bozulması sonucu ortaya çıkar. EOM’nın oluşmasında etkisi olan ya da kolaylaştırıcı bir çok faktör tabloda gösterilmiştir.

Klinik Belirtiler ve Anamnez

EOM oldukça silik klinik belirtilerle seyreden bir hastalıktır. Özellikle de, ağrı, ateş ya da kulak akıntısı gibi belirtilerin olmaması ailenin ve de hekimin dikkatinin kulağa yönlenmesini önler. İşitme sorunları çoğunlukla fark edilmez. Ebeveynler çocuğun çağrılara cevap vermemesini genellikle ilgisizliğine, TV sesini fazla açmasını ilgisine ve yakından seyretmesini olası bir görme kusuruna bağlar. Ailelerin en kolay fark ettikleri  olay, ÜSYE tipindeki hastalıkları sırasında çocuğun işitmesinin geçici olarak azaldığıdır. Ebeveynlerin diğer başvuru nedenleri de: çocukların geçirilmiş kulak ağrıları, okul ortamındaki uyumsuzlukları, öğrenme yetenekleri ve başarı durumları yanında öğretmenlerinin bu konulardaki uyarılarıdır.

Tanı Yöntemleri

Bu hastalığın tanısındaki en önemli problem, hastalığın çoğunlukla çocuklarda görülmesine bağlı kişisel ifade yetersizliği, semptomların az ve silik olması ile fizik muayenedeki teknik zorluklardır.

Otoskopi

Kulak zarı değişik görünümde, renkte ve özellikte olabilir. Alışkın olmayan bir göz, kaba bir muayenede, EOM bulgularını atlayabilir.

EOM’da kulak zarının şeffaf görünümü ve beyaz rengi çoğunlukla değişmiştir. Renk bazen açık pembe, bazen kehribar sarısı, bazen de soluk mor refleli olabilir. Seröz ve akut efüzyonlarda kulak zarı şeffaf yada donuk olup hava-sıvı seviyeleri ya da hava kabarcıkları seçilebilir. Işık üçgeni genelde kaybolmuştur.

Pnömatik Otoskopi

EOM tanısında en önemli ve en fazla ihmal edilen muayene yöntemlerinden birisi de pnömatik otoskopidir. Bu yöntem ile kulak zarının hareketliliği ve orta kulağın içerikleri hakkında bilgi edinilebilir.

Diapozon Deneyleri

İşitme kaybını göstermede ve tanıyı doğrulamada basit, ucuz, yararlı bir yöntem olan diapozon deneyleri mutlaka yapılmalıdır. Rinne deneyinin negatif bulgu vermesi;  ve tek taraflı şüpheli patolojilerde  Weber’in o kulağa lateralize olması, görülen otoskopik bulgunun beraberinde bir  iletim tipi işitme kaybı olduğunu doğrular.

İmpedansmetri

Tanıda, hastanın takibinde ve araştırmalarda kullanımı olan oldukça faydalı bir yöntemdir. Bununla timpanometri, akustik refleks ve Östaki borusu fonksiyon testleri yapılabilir. İmpedansmetrik tetkikte timpanogram trasesi Tip B olarak bulunur.

Odyometri

EOM’nın fonksiyonel sonuçlarını belirleyebilmek için işitme kaybının derecesini saptamak gerekir.

Tedavi

EOM tedavisinde, konservatif, medikal tedavi ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanır.

1- Konservatif Tedavi

EOM tedavisi doğrudan etyolojik nedenlere ve risk faktörlerine yönelik olmalıdır ve tedavide orta kulağın normal aerasyonu amaçlanmalıdır.

Kulak zarında retraksiyon, 40 dB’i aşan bilateral kayıp, ek bir sensorinöral işitme kaybı, üç ayı aşan bir efüzyon süresi, konuşmada gecikme, sık akut otitis media atakları olmadıkça hastalar birer ay gibi aralarla izlenebilirler.

2- Medikal Tedavi

Uzun süren veya semptomatik seyreden EOM’larda sekelleri önlemek için tedavi endikedir. Tedavinin amacı enfeksiyonu gidermek, enflamasyonu azaltmak ve orta kulak aerasyonunu sağlamaktır.

Başta antibiyotikler ve dekonjestanlar olmak üzere çok sayıda medikal ajan kullanılmaktadır. Ancak bunlardan herhangi birinin kesin tedavi sağlayacağını iddia etmek mümkün değildir.

Antibiyotik: 2 hafta süreli antibiyotik kullanımı iyileşmede anlamlı bir farklılık sağlar. EOM’da, aksine acil bir endikasyon yoksa, ventilasyon tüpü takma işlemine karar vermeden önce iki hafta süre ile uygun antibiyotik tedavisinin doğru bir davranış olacağı söylenebilir. Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta her hekimin her gördüğü EOM olgusunda antibiyotik tedavisini bir kez kullanması değil; her EOM’lı hastanın uygun süre ve dozda antibiyotik tedavisini bir kez almasıdır.

Antibiyotik seçerken orta kulak enfeksiyonlarında sıklıkla izole edilen üç bakteriyi (S. pneumonia, H.influenza ve M.catarrhalis) hesaba katarken, rezistans kazanmış patojenleri, viral enfeksiyonların katılımlarını, seçilen ilacın orta kulak sıvılarına geçişteki farmakodinamiğini, kültürle ispatlanmış orta kulak efüzyonundaki patojene bile her zaman klinik cevap alınamayabileceğini hatırlamak uygun olacaktır.

Önerilen antibakteriyel ajanlar olarak amoksilin, amoksisilin-klavulanat kombinasyonları, ikinci ve üçüncü kuşak bazı sefalosporinler ve yeni makrolidler sayılabilir.

Dekonjestan: Dekonjestiyon yaratılarak orta kulağın daha iyi ventile olması amaçlanır. Kısıtlı süre ile (beş gün) sistemik ve topikal dekonjestan kullanımı EOM tedavisi için uygundur ve bu süre içinde bir yan etki ya da rebound etkisi oluşmaz.

Antihistaminik: Son çalışmalar, orta kulağın alerjinin hedef organı olmadığı ve EOM’nın iyileşmesinde alerji tedavisinin anlamlı bir etkinliği olmadığını göstermektedir.

Non Steroid Anti Enflamatuar (NSAI): Bu ajanların EOM’da enflamasyonu giderici olarak kullanılmaları düşünülebilirse de, bu ajanların araşidonik asidi siklik endoperoksit’e çeviren siklooksijenaz’ı inhibe ettikleri unutulmamalıdır. Siklik endoperoksit, prostoglandinlerin ve tromboksanların prekürsörleri olduğundan bu yolla prostoglandin sentezi inhibe edilmiş olur; aksine Lökotrienlerle beraber enflamasyon da artar. Bu nedenle NSAI ilaçlar EOM tedavisinde kullanılmamalıdır.

Steroid: Steroid kullanımının bir etkisi, nazofarinks ve Östaki borusunda yüzeyel aktif ajanları stimüle ederek buradaki hava ve sıvı hareketini kolaylaştırmanın yanında bir diğer olumlu  etkisi de fosfolipaz’ı inhibe ederek nötrofil hücre membranındaki fosfolipidlerin araşidonik asit’e dönüşmesini ve böylece lökotrien yapımını önlemesidir.

3- Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi, EOM olgusunun yakın bir gelecekte düzelmesinin olası görülmediği ve işitme kaybının aşırı olduğu durumlarda endike; komplikasyonlara ait ön bulguların ortaya çıkması durumunda kaçınılmaz ve acildir.

 Efüzyonlu otitis media’da cerrahi tedavi endikasyonları

1- Kulak zarında retraksiyon, manibrium mallei’de dikleşme, inkus’a temas *

2- Ek sensorinöral kayıp *

3- Konuşmanın gecikmesi *

4- İşitme kaybının fazlalığı *

5- İnatçı ve yakın bir gelecekte düzelmenin olası görülmediği efüzyon

6- Kışa giriş

7- Efüzyondan bağımsız adenoidektomi ve/veya tonsillektomi endikasyonu

                                                                                * Acil endikasyon

Medikal tedaviye cevap verebilecek ve sadece timpanosentez ile düzelebilecek efüzyon olguları ile, efüzyonu olsa da sadece ventilasyon tüpü (VT) ile tedavisi mümkün olmayan olgularda ventilasyon tüpü endike değildir. 

Adenoidektomi, EOM’lı çocukta, orta kulaktaki enflamasyonun azalmasını sağlar.

Kronik EOM tanısı ile cerrahi endikasyon konan olgularda uygulanacak en iyi cerrahi yöntem ventilasyon tüpü ve adenoidektomi’nin beraberce uygulanmasıdır.

Ventilasyon Tüpleri: Kulak zarına yapılan insizyonla takılan küçük, tübüler implantlardır. Orta kulak efüzyonunu kısa vadede ve en etkin şekilde gideren yöntemdir; ve bugün dünyada en çok uygulanan cerrahilerden birisidir. VT, Östaki borusunun havalandırma ve klirens fonksiyonlarını karşılar; ama koruma fonksiyonunu bozar.  VT uygulaması endikasyonları ile EOM’nın cerrahi endikasyonları aynıdır. Ventilasyon tüpü uygulamasında yaş sınırı yoktur.

Erişkinde EOM

EOM, erişkinlerde çocuklardan çok daha seyrek görülür ancak çok daha ciddi nedenlere bağlı olabilir.

Etyolojik nedenler: Erişkin EOM’sında, özellikle tek taraflı olanlarda, ilk ekarte edilecek patoloji nazofarinks Ca ya da lenfoma olmalıdır. Neoplastik olmayan, Wegener granülomatozu ve malign otitis eksterna da olası etken patolojilerdir. Bunlara ek olarak radyoterapi, paranazal sinüs hastalıkları, adenoid hipertrofisi, barotravma, nazogastrik sonda da diğer etkenler arasında sayılabilir.

Kronik Süpüratif Otitis Media (KSOM)

Orta kulak ve mastoid boşlukların, kronik enflamasyonu ve enfeksiyonu ile karakterize bir hastalığıdır. ASOM’nın 3 aydan fazla sürmesi halinde tablonun kronikleştiği kabul edilir. Etyopatogenezinde tek bir neden yoktur. Akut, yineleyen ve EOM’da geçerli olan nedenler KSOM’un öncülü olarak kabul edilir. Ayrıca Östaki borusunun fonksiyon bozukluğu da önemli bir etmendir.

Hastalık basit-benign ve progressif-destrüktif formlar gösterebilir. Enfeksiyon bu formlar içerisinde aktif, intermitan ve inaktif dönemler göstererek sürebilir.

İnsidans %14-62, prevelans ise %2-52 arasında değişmektedir. Sosyo-ekonomik faktörlerin olumsuz etkileri çoğu araştırıcı tarafından kabul edilmektedir; kötü çevre koşulları, beslenme, mevsimsel faktörler, alerji, üst solunum yolu enfeksiyonları, ailevi faktörler, bağışıklık yetmezliği, sigara içimi, kapalı ve yakın sosyal yaşam olumsuz nedenler arasında sayılmaktadır.

Sıklıkla izole edilen mikroorganizmalar; P. aeruginosa, S. aureus ve daha az olarak diğer enterik gram negatif ve anaerobik bakterilerdir.

Patoloji

Patolojik değişiklikler arasında iltihabi prosesin yanı sıra kemik erimesi, kolesteatom, kolesterol granuloması ve timpanskleroz gibi oluşumlar görülebilmektedir. Bu patolojilerin oluşum mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. KSOM’da patolojik değişiklikler aktif ve inaktif olmak üzere ikiye ayrılır. Aktif değişiklikler daha çok mukoza ve submukozada artmış vaskülariteye ilişkin belirtiler olup, akut ve kronik enflamatuar sürecin yol açtığı ülserasyon ve granülasyon dokusu ile karakterlidir. İnaktif lezyonlar ise fibroz ve osteoneogenezle birlikte seyrederler.

KSOM’nın Tipleri

KSOM’da klinik tipler, hastalığın tubotimpanik ve attiko-antral özelliklerine göre değerlendirilir.

1. Kronik Basit Otitis Media

Tubatimpanik özellikler taşır ve benign olarak kabul edilir. Pars tensada değişik boyutlarda perforasyon bulunur. ÜSYE ile, Östaki borusu yoluyla veya dış kulak kanalıyla enfekte olup akıntılı dönemler gösterir. Bunun tersine kuru ve akıntısız dönemler de mevcuttur.

İşitme kaybının derecesi perforasyonun yeri ve boyutlarına, kemikçik tahribatına ve iç kulağın etkilenmesine göre değişmekle beraber, genelde azdır.

2. Kronik Mukozal Otitis Media

Benign boyutları daha az olup, agresif özellikleri daha fazladır. Geniş ya da totale yakın perforasyon mevcuttur. Uzun süren kokusuz, profüz mukoid ve mukopürülan akıntılarla karakterizedir. Burada da işitme kaybı aşırı değildir.

3. Kronik Kolesteatomlu Otitis Media

Bu tip otitlerde kolesteatom oluşumu, edinilmiş (akkiz) ve doğumsal (konjenital) olmak üzere iki grupta incelenir.

a- Edinilmiş Kolesteatom: Pars flaksidadaki perforasyondan içeri giren epitelyal dokunun çoğalması, birikmesi ve deskuame olmasıyla meydana gelir. Yavaş ve sinsi bir gelişim gösterir.

b- Doğumsal Kolesteatom: Herhangi bir enfeksiyon veya otit öyküsü olmaksızın sağlam kulak zarı arkasında gelişen kolesteatomdur. Uzun süre sessiz kalır.

Klinik Belirtiler ve Tanı

Ağrı: Kronik otitlerde ağrı oluşmaz. Ağrının ortaya çıkması komplikasyonların habercisi olabilir. Ayrıca KSOM’a otitis eksterna eşlik ederse de ağrı bulunabilir.

Akıntı: Aktif devrede sık görülür. Akıntı genelde seromukoid yapıda ve kokusuzdur. Sekonder enfekte olgularda akıntı pürülan görünüm alır.

İşitme Kaybı: İletim tipi bir işitme kaybı bulunur. Basit perforasyonlar, bunların lokalizasyonları, akıntı niteliği, miktarı, osteit, granülasyon ve polipler, kemikçik patolojileri, kolesteatom, timpanoskleroz ve mevcut debrisler işitme kaybının miktarını etkiler. Orta genişlikteki perforasyonlarda yaklaşık 30 dB, totale yakın ve pencereleri gören perforasyonlarda 50 dB’e varan kayıplar beklenir.

Kanama: Genellikle granülasyon ve poliplerden kaynaklanır.

Baş Dönmesi: Enfeksiyonlar sırasında yuvarlak pencere membranının geçirgenliği artar ve bakteriyel toksinler kolaylıkla labirente geçerek sınırlı labirentite yol açar.

Radyolojik Görüntülüme: Günümüzde bu grafilerin pek değeri kalmamıştır. Otitlerin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi tanısal açıdan manyetik rezonans görüntülemeye göre daha üstün kabul edilmektedir.

KSOM Cerrahi Tedavi

Kulak zarında perforasyon gösteren tüm kronik otit tipleri cerrahi tedaviye adaydır. Otitlerin cerrahi tedavisinde standart hale gelmiş kurallar vardır. Bunlar sırasıyla şu şekildedir;

1- Kulaktaki enfeksiyonu ve olası tüm patolojileri temizlemek,

2- Bu işlemler sırasında doğal anatomiyi mümkün olduğu kadar korumak,

3- En ideal şekilde işitmeyi düzeltmek.

Kronik süpüratif otitis medianın tüm klinik formları için uygulanabilen cerrahi tedavi şekilleri aşağıda görüldüğü üzere standartlaştırılmıştır. Ancak tedaviyi uygulayacak otolog, hastanın tüm özelliklerini dikkate alarak bu yöntemlerden birini tercih edecektir. Uygulama sırasında karşılaşacağı patolojik tabloya göre tanımlanan teknikler üzerinde kendi deneyimini de dikkate alarak, bazı değişiklikler yapabilir.

1. Radikal Mastoidektomi

Dış kulak kanalı arka duvarının indirildiği (canal wall down) ve açık teknik olarak adlandırılan uygulamaların esasını oluşturur. Radikal mastoidektominin amacı mastoid havalı boşlukları, antrum, epitimpanum, mezo- ve hipotimpanumu dış kulak kanalıyla birleştirerek, dışa açık ve epitelize tek bir kavite haline getirmektir.

2. Modifiye Radikal Mastoidektomi

Konservatif mastoidektomi özellikleri yanında, rekonstrüksiyon ve perforasyon onarımını da mümkün kılar.

3. “Intact Bridge” Mastoidektomi

4. Mastoid Obliterasyon Ameliyatları

Yaygın kolesteatom, osteit ve nekrozun bulunduğu kronik otit olgularında bu patolojik dokuları tamamen temizlemek amacıyla uygulanır.

5. Miringoplasti

Zardaki perforasyonun kapatılması amacını taşır. Burada kemikçik zinciri sağlamdır. Çeşitli malzemeler perforasyonun altında veya üstünden yerleştirilerek zar kapatılır. Günümüzde greft materyali olarak genellikle temporal kas fasyası tercih edilmektedir.

6. Mastoidektomisiz Timpanoplasti

Burada amaç orta kulaktaki patolojileri gidermek ve işitme fonksiyonunu elden geldiğince düzeltmektir.

7. Mastoidektomili Timpanoplasti

Amacı mastoid kavite, antrum, attik, aditus ve tüm orta kulaktaki patolojilerin temizlenmesi, timpanoplasti ve kemikçik rekonstrüksiyonu yapılarak işitmenin düzeltilmesi şeklinde özetlenebilir

Kolesteatom

Patogenezi ne olursa olsun kolesteatom, olmaması gereken yerde bulunan deriye ait skuamöz epitel dokusu olarak tanımlanabilir. Yavaş ilerleyen bir prosestir; fakat ne zaman hızlanacağını ve destrüktif olacağını kestirmek zordur. Bu nedenle saptanması halinde tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavide temel prensipler şunlardır: 1) Kolesteatomun ve buna bağlı olarak gelişen kronik enfeksiyonun (osteit, granülasyon, hastalıklı mukoza ve kolesterol granuloma) tamamen temizlenmesi ve kulağın sakin, emin ve kuru bir hale getirilmesi; 2) İşitmenin en azından korunması, eğer mümkünse yükseltilmesi; 3) Anatomik yapıların olabildiğince korunması. Kolesteatomun cerrahi tedavisinde açık (canal wall down) ve kapalı (canal wall up=intact canal wall) teknikleri uygulanmaktadır.

Kolesteatomun Klinik Tipleri

1- Edinilmiş Kolesteatomlar

2- Doğumsal Kolesteatom

3- Petröz Apeks Kolesteatomu

4- Dış Kulak Kanalı Kolesteatomları

5- İyatrojenik Kolesteatomlar

6- Rezidiv Kolesteatomlar

Otitis Media’nın Komplikasyonları

Orta kulak enfeksiyonlarına bağlı komplikasyonlar denildiğinde, enfeksiyonun orta kulak boşluğunu döşeyen mukozanın ve periostunun dışına yayıldığı anlaşılır. Otojen komplikasyonların ASOM ve KSOM sırasında ortaya çıkabilmesine karşın, günümüzde KSOM’a bağlı komplikasyonlar daha sık görülmektedir.

Enfeksiyon Yayılma Yolları

Doğuştan var olan yollar ile yayılma: Oval ve yuvarlak pencereler, juguler bulbus, petroskuamöz sütür ve fasiyal sinir üzerindeki desisanslar, vestibüler akuaduktus gibi orta kulak ile çevre yapılar arasında doğuştan var olan yollar, enfeksiyonların yayılma yolları arasında sayılabilir.

Kemik erozyonlarına bağlı dehisanslardan yayılma: Günümüzde intrakraniyal yayılımın en sık kolesteatomlu veya kolesteatomsuz KSOM ve tümörlere bağlı kemik erozyonlarının oluşturduğu dehisanslardan yayılma ile oluştuğu kabul edilmektedir.

Travma ve cerrahi defektlere bağlı dehisanslardan yayılma: Temporal kemik kırıkları, lateral semisirküler kanala yapılan fenestrasyonlar ve stapedotomi bu grupta sayılabilir.

Periflebit ve tromboflebit yoluyla yayılma: Enfeksiyon materyali ya doğrudan venöz damarlar aracılıyla ya da tromboflebitlere neden olarak yayılabilir.

Virchow-Robin periarteriyoler alan aracılığı ile yayılma: Primer enfeksiyonla ilişkileri yokmuş gibi görünen bazı beyin apselerinin açıklanması bu yolla yapılabilir.

Mikrobiyoloji

ASOM mikrobiyolojisinde S.pneumonia, H.influenza ve M.catarrhalis ön sıraları almaktadır. KSOM’a neden olan patojenler ise P.aeruginosa, S.aureus, Proteus ve difteroidlerdir.

Sınıflandırma

Ekstrakraniyal

            İntratemporal

Mastoidit

Fasiyal paralizi

Labirentit

Labirent fistülü

Petrozit

            Ekstratemporal

Subperiostal apseler

            Postaurikuler apse

            Bezold apsesi

            Zigomatik apse

İntrakraniyal

Menenjit

Lateral sinüs tromboflebiti

Epidural apse

Subdural ampiyem

Beyin apsesi

Otitik hidrosefalus

Ekstrakraniyal İntratemporal

Mastoidit

Klinik: Akut mastoiditlerde en sık görülen bulgular kulak arkasında şişkinlik, eritem, aurikulanın öne itilmesi, ipsilateral kulak zarında bombeleşme ve ağrıdır (Mastoiditin klasik semptom triadı; otore, mastoide basmakla ağrı, kulağı öne iten retroaurikuler şişlik).

Fizik muayenede; retroaurikuler bölgede kızarıklık ve şişkinlik, basınç uygulandığında ağrı; otoskopik muayenede kulak zarında hiperemi, bombeleşme veya perforasyon ve dış kulak kanalı arka duvarında şişme belirlenmesi akut koalesan mastoiditi düşündürmelidir.

Tedavi: Akut mastoiditte en sık S.pneumonia, S.pyogenes, P.Aeruginosa gibi etkenler görüldüğünden, geniş spektrumlu antibiyotikler parenteral olarak uygulanır. Cerrahi tedavi çocuklarda antrotomi, büyüklerde ise basit tam mastoidektomidir. Özetleyecek olursak, tedaviye rağmen iki haftadan fazla kulak akıntısının olması, intrakraniyal komplikasyon belirtilerinin görülmesi ve subperiostal apse cerrahi endikasyonları oluşturur.

Fasiyal Paralizi

ASOM ve KSOM’a bağlı olarak oldukça sık görülen bir komplikasyondur. ASOM’da fasiyal paralizi genellikle hastalığın başlangıcından sonra onbeş gün içerisinde ortaya çıkar. Akut nörinit ve ödem dolayısıyla kanal içinde kompresyon ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak iskemi oluşur; bu da sinirin nöropraksisine neden olur. ASOM’dan kaynaklanan fasiyal paralizi tedavisinin temelini antibiyotik ve miringotomi oluşturur.

Kronik destrüktif orta kulak hastalıklarında enflamatuar proses Fallop kanalını erode ederek bütünlüğünü bozar. Kolesteatomlu KSOM bu erozyonun en büyük nedenidir. KSOM ve kolesteatoma bağlı fasiyal paralizilerde tedavinin temelini tam mastoidektomi, sinire bası yapan kolesteatom kitlesinin çıkarılması ve fasiyal sinirin dekompresyonu oluşturur.

Labirentit

Labirentit denildiğinde iç kulağın enflamatuar bütün hastalıkları akla gelir. İç kulağa enfeksiyon hematojen, timpanojen ve menengojen yolla ulaşır. Orta kulaktaki enfeksiyon iç kulağa iki şekilde ulaşabilir. Yuvarlak pencere aracılığıyla ve labirent üzerindeki kemik erozyonuna bağlı olarak. ASOM sırasında görülen labirentitlerde daha çok yuvarlak pencere yoluyla yayılım söz konusudur.

Labirentitleri patoloji ve kliniğine göre üç başlık altında toplamak mümkündür.

a- Sınırlı (circumscribed) labirentit,

b- Seröz labirentit,

c- Süpüratif labirentit.

Sınırlı Labirentit: Labirent, irritasyonlara karşı aşırı duyarlılık gösterir. Bu hastalarda fistül testi pozitiftir. Orta kulakta veya mastoiddeki destrüktif hastalık labirent üzerindeki kemikte erozyona neden olduğunda endosteumda bir kalınlaşma meydana gelir ve uyaranlara karşı hassaslaşır.

Seröz Labirentit: Enfeksiyon veya enflamasyon ürünlerinin (toksinlerin) oval pencere, yuvarlak pencere veya kemik kapsüldeki fistülden iç kulağa girmesiyle oluşur.

Sınırlı labirentitten en önemli farkı vertigonun uyaran olmadan gelmesidir. Nistagmusun yönü hasta kulağa doğrudur. Baş dönmesi kısa bir süre sonra kendiliğinden düzelir. Baş dönmesine hemen her zaman bulantı eşlik eder, ancak kusma nadirdir. Bu evrede iç kulakta kalıcı bir harabiyet yoktur; tedavi ile fonksiyonlar normale döner.

Süpüratif Labirentit: Seröz labirentit ile en büyük farkı iyileşme sırasında görülür. Seröz labiretitte sekel bırakmadan tam bir iyileşme olmasına rağmen, süpüratif labirentit iç kulağın harabiyeti ile sonlanır.

Hastalığın başlangıcında şiddetli baş dönmesi ile birlikte sensörinöral işitme kaybı vardır. Baş dönmesine spontan nistagmus, bulantı ve kusma eşlik eder.

Süpüratif otitis media komplikasyonlarının tedavisinde geçerli olan bütün kurallar süpüratif labirentitin tedavisinde de geçerlidir. Primer hastalığın tedavisi labirentit tedavisi ile birlikte yürütülmelidir.

Kesin istirahat önerilir ve baş hareketleri sınırlanır. Mümkünse hasta gürültüden ve uyaranlardan uzak tutulmalıdır.

Akut dönemde vertigo ve kusma için dimenhidrinat kullanılabilir, dehidratasyon varsa intravenöz sıvı verilebilir.

Hastalık ASOM’a bağlı olarak gelişmişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte parasentez çoğu zaman yeterli olacaktır.

Labirent Fistülü

Labirent fistülü en sık kolesteatomlu KSOM komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Fistül en sık lateral semisirküler kanalda görülmektedir.

Klinik: Genellikle KSOM bulunduğundan zaman zaman gelen baş dönmesi, nistagmus, kulakta ağrı KSOM semptomlarına eşlik eder. Fasiyal paralizi en sık birlikte bulunduğu komplikasyondur. Fistül testi pozitiftir, meatusa pozitif basınç uygulandığında nistagmusun yönü sağlam kulağa doğrudur.

Tedavi: Kolesteatomlu kronik otitlerde tedavinin temelini tam mastoidektomi yapılarak kolesteatomun çıkarılması oluşturur.

Petrozit

Orta kulak enflamasyonunun petröz apeksteki havalı hücrelere yayılmasıyla ortaya çıkan durumdur.

Klinik: Hastalığın 1907 yılında Gradenigo, petröz apeksin enflamasyonuna bağlı olarak gelişen kulak ağrısı, baş ağrısı ve diplopinin bir arada bulunduğu bir sendrom olarak tanımladı (Gradenigo Sendromu). Ağrı gözün arkasında, başın derinliklerinde V. kraniyal sinirin irritasyonuna bağlı olarak gelişir. Sendromun son belirtisi olan diplopi VI. kraniyal sinir paralizisinden kaynaklanır.

Tedavi: Enfeksiyonun kontrol altına alınması amacıyla topikal ve sistemik, tercihen parenteral, antibiyotik tedavisi uygulanır. Bu tedavi ile sonuç alınamayan olgularda cerrahi girişim yapılabilir.

Ekstrakraniyal Ekstratemporal

Subperiostal Apseler

Postaurikuler Apse: ASOM  ve KSOM arasında enfeksiyon materyalinin hematojen yolla veya kemik destrüksiyonuyla yayılarak, retroaurikuler bölgede periostla kemik arasında apse oluşturmasıdır. Aurikula öne ve aşağı doğru itilir ve kulak arkası kıvrımı kaybolur. Palpasyonda mastoid üzerinde fluktuasyon alınır.

Tedavi: Genellikle antibiyotik tedavisi ile parasentez ve kulak arkasına yapılan insizyonla apse drenajı uygulanır.

Bezold Apsesi: Orta kulaktaki enfeksiyon materyalinin mastoid apeksin medialinde sternokleidomastoid kasın yapışma yerinden boyuna doğru drene olmasıyla ortaya çıkan bir derin boyun enfeksiyonudur.

Tedavi: Tam mastoidektomi yapılır.  Ayrıca servikal apse boyundan drene edilir.

Zigomatik Apse: Temporal kemiğin zigomatik hücrelerinden köken alan enfeksiyonun, kortikal kemiği erode ederek aurikulanın üst ve ön kısmına doğru yayılmasıyla oluşan apselere zigomatik apse denir.

Tedavi: Tam mastoidektomi ve apse drenajı yapılır.

İntrakraniyal

Menenjit

Otojen intrakraniyal komplikasyonlar içinde en sık menenjit görülür. Hem ASOM, hem de KSOM’un komplikasyonu olarak görülür.

Klinik: Baş ağrısı, menenjitin her safhasında görülen en önemli semptomdur. Zamanla fotofobi ve hiperestezi ortaya çıkar, intrakraniyal basınç artışı ense sertliğine neden olur. Basıncı azaltmak için hasta başını geriye atarak yatar. Bu yatış şekline “tüfek tetiği yatışı” denir. Baş ağrısıyla birlikte ense sertliği menenjitin iki temel bulgusunu oluşturur.

Laboratuar Bulguları: Tam kanda lökosit sayısında artış ve formülde sola kayma vardır. Lomber ponksiyonda (LP) beyin omurilik sıvısı basıncında artış görülür. Beyin omurilik sıvısı görünümünde bulanıklık ve mikroskobik muayenede hücre görülebilir (mm³’te 1000’in üstünde).

Tedavi: İlk başvuruda hastanın genel durumu stabilize edilir. Sıvı elektrolit dengesi sağlanır ve beslenmesine dikkat edilir. Geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik tedavisine başlanır. En kısa zamanda LP yapılarak beyin omurilik sıvısı örneğinin kültür antibiyogram sonucuna göre antibiyotikler değiştirilebilir.

ASOM’a bağlı menenjitlerde yukarıda sayılan tedavilere ek olarak miringotomi yapılır ve ventilasyon tüpü takılır. Kolesteatomlu veya kolesteoatomsuz KSOM’a bağlı menenjitlerde cerrahi tedavi hastalığın akut evresi geçtikten ve genel durum düzeldikten sonra ameliyat yapılması en çok kabul gören yaklaşım şeklidir.

Lateral Sinüs Tromboflebiti

Transvers sinüs, mastoid kemik iç yüzeyine geldiğinde superior petrozal sinüsü alarak sigmoid sinüs adıyla devam eder. Mastoid cerrahisinde ameliyat sahasının lateralinde kaldığı için lateral sinüs denilmektedir.

Mikroorganizma sigmoid sinüse ulaştıktan sonra enflamatuar reaksiyonlar başlar. Pıhtılaşma sonucu oluşan trombüsten, sinüs akımında yavaşlama olur. Trombüs büyüdüğünde kan akımı tamamen durma noktasına gelir.

Klinik: Trombüs, sinüsü tamamen tıkamışsa ve enfeksiyona bağlı emboliler oluşturmuyorsa semptomlar oldukça siliktir. Buna karşılık enfeksiyon varsa hastada titremelerle ateş yükselmesi, anemi, kulakta pulsasyonlu akıntı, baş ağrısı ve boyun ağrısı gibi semptomlar görülür. Mastoid bölge palpe edildiğinde, özellikle emiser venin kemiğe girdiği noktada ağrı hissi olur ve buna “Griessinger belirtisi” denir. Beyin omurilik sıvısı bulguları normaldir. Hastalarda baş ağrısıyla birlikte papil ödemi, boyun ağrısı, binoküler diplopi ve fotofobi sinüsün tıkanmasıyla gelişen basınç artışına bağlı olabilir. Ateşin yüksek olduğu dönemde kan kültürü yapılmalıdır.

Tedavi: Lateral sinüs tromboflebitinin tedavisinin temelini intravenöz antibiyotik ve cerrahi girişim oluşturmaktadır.

Epidural Apse

Daha çok KSOM’a bağlı olarak gelişir. En sık kolesteatomlu KSOM’a sekonderdir. Kronik hastalıklarda kemik erozyonu sonucu enfeksiyon materyalinin dura ile temas etmesi sonucu oluşur.

Klinik: Epidural apseler genellikle sessiz seyreder. En sık görülen semptom, hasta olan kulak tarafında inatçı zonklayıcı ağrıdır. Özellikle KSOM’da inatçı bir kulak ağrısı veya baş ağrısının, intrakraniyal bir komplikasyonun geliştiği konusunda hekimi uyaran önemli bir bulgu olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Ateş bulunmaz veya çok azdır.

Epidural apsenin tedavisi cerrahi girişimdir. Hastaya mastoidektomi yapıldığında granülasyon dokuları izlenerek erozyon alanı bulunur ve apse drene edilir.

Subdural Ampiyem

Dura ile araknoid arasında bulunan potansiyel boşlukta enfeksiyon materyalinin birikmesine subdural ampiyem denir. Subdural apse terimi de kullanılır.

Klinik: Apse tarafında kulak akıntısı, temporoparietal bölgede daha fazla olmak üzere baş ağrısı, somnolans, stupor görülür.

Beyin Apsesi

Otojen intrakraniyal komplikasyonlar içinde menenjitten sonra en sık görülen komplikasyondur. Otojen beyin apselerinin büyük bir kısmı KSOM’a, özellikle de kolesteatomlu KSOM’a bağlı (%90-95) olarak gelişmektedir.

En sık temporal lob ve beyincikte görülmelerine rağmen, nadir olarak da pariyetal ve oksipital lobda görülebilir.

Latent Evre: Başağrısı, huzursuzluk, halsizlik, iştahsızlık en önemli bulgulardır.

Manifest Evre: Apsenin kendisinin ve neden olduğu ödemin etkisiyle kafa içi basıncı artar ve bası semptomları ortaya çıkar.

Tedavi: Önce hastanın genel durumu düzeltilir, daha sonra fokal enfeksiyon odağı ortadan kaldırılır; son olarak da apsenin drenajı yapılır ve intrakraniyal basıncın azaltılmasına çalışılır.

Otitik Hidrosefalus

Otitik hidrosefalus lokal nörolojik semptomlar bulunmaksızın intrakraniyal basınç artışıyla karakterize, geç dönem otit komplikasyonudur. Genellikle lateral sinüs tromboflebitine sekonder gelişir. Baş ağrısı, görme bozukluğu, letarji, papil ödemi, VI. kraniyal sinir paralizisine bağlı diplopi muayene bulgusu olarak görülebilir.

Tedavi: Otitin tedavisi ile birlikte artmış intrakraniyal basıncın azaltılması hedeflenir.

Kronik Otitis Media Özel Formları

Timpanoskleroz: Tekrarlayan geçirilmiş enfeksiyonlar sonucu orta kulak boşluklarında, kulak zarında ve özellikle kemik zincirinde hiyalin plaklar birikmesiyle karakterize ilerleyici hiyalinizasyonudur, kulak zarının salim olmasına karşın iletim tipi işitme kaybı oluşur.

Adheziv Otit: Orta kulakta uzun süre devam eden düşük basınç sonucu, boşluk iç duvarında kuvvetle incelen kulak zarı bütün kemik zincirini birbirine yapıştırır. Bu durumda boşlukta pratik olarak hava kalmaz, ancak sekresyon da bulunmaz ve kulak zarı titreşim yeteneğini yitirir. Yuvarlak pencerenin aşağı havalanma yoluyla henüz havalanması sağlanabiliyor olması durumunda, zincir üzerinden direkt ses iletimi olabileceğinden iletim tipi işitme kaybı görülmeyebilir.