B- ENFEKSİYÖZ / ENFLAMATUAR HASTALIKLAR

Aurikula Erizipeli

Aurikula derisinin ve çevresinin sınırları belirgin kızarıklık, şişlik ve gerginlikle karakterize akut, lokalize, süperfisiyal selülittir. Lobül de tutulmuştur. Etkilenen cilt belirgin şekilde ilerleyen, iyi sınırlı, hassas, parlak ve kırmızımsıdır. Sıklıkla, kırgınlık hissi, ateş vardır. Küçük epiderm defektlerinden giren ve derinin lenf yollarıyla yayılan streptokoklar tarafından oluşturulur.

Tedavi: Seçilecek ilaç penisilindir (3x1.2 milyon İÜ penisilin-V PO veya ilerlemiş hastalıkta 3x10 milyon İÜ penisilin-G .İV). Ek olarak soğutucu pansuman (alkol) veya antibiyotik içeren merhemlerle kulak bandajı yapılır.

Aurikula Perikondriti

Perikondriumun kızarıklık, yumuşak ödem, kuvvetli ağrıyla karakterize bakteriyel enfeksiyonudur. Genellikle aurikula yaralanması veya cerrahi travmaya bağlı olarak gelişir. Spontan olarak gelişen vakalarda, açık veya gizli diyabet araştırılmalıdır. Ağrı ve DKY’da şiddetli kaşıntı şikayeti vardır. Aurikulada normal konturların kaybolması, şiddetli ağrı ve lokal sıcaklık artışı olur. Şiddetli vakalarda kabuklanma olabilir. Ateş ve lenfadenopati ve lökositoz sıktır. Etken, sıklıkla stafilokoklar, bazen psödomonas, proteus gibi suşlardır.

Tedavi: Antibiyotik ve kortikosteroidli pomatlarla tamponaj, ek olarak geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler (sefalosporin veya kinolon) ve sistemik kortikosteroidler (metilprednizolon 4 mg tb, azalan dozlarla, başlangıçta 1x3 tb 3 gün, sonra 1x2 tb 3 gün, sonra 1x1 tb 3 gün) verilebilir. Topikal tedavide rivanollü pansuman çok etkilidir. Enfeksiyon bölgesel yumuşak doku ve lenfatiklere yayılmışsa, hastaların yatırılarak IV tedavi gerekebilir. Eğer medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa, cerrahi girişim uygulanır. Cerrahide nekrotik dokular eksize edilip, lokal cilt flepleri ile defektler kapatılır. Fleplerin altına yerleştirilen irrigasyon drenlerinden günde 3 kez antibiyotikli solüsyonlarla yıkama yapılmalıdır.

Dikkat: Perikondritin nükslerinde olası sonuç “pehlivan – güreşçi” kulağıdır (büyümüş, kalınlaşmış, sert balmumu kıvamında kıkırdak iskelet).

Akut Diffüz Otitis Eksterna

Tragusa bası uygulandığında ağrı, ödem, bazen lümenin tam kapanmasıyla (takiben işitme kaybı) ve sıklıkla pürülan sekresyonla karakterize DKY’nun en yaygın enfeksiyonudur. Sıcak ve nemli iklimlerde sıklıkla oluşur. Genellikle yüzücülerde görüldüğü için yüzücü kulağı, tropikal kulak gibi isimlerle de adlandırılır. Olguların %90’ı tek taraflıdır. Yüksek çevre ısısı ve nemi, dalmanın arttırdığı cilt maserasyonu, lokal travma (kulak pamukları gibi uygulamalarla) ve bakteriye maruz kalma AOE gelişimine neden olur. Diğer faktörler; aşırı terleme, serumen yokluğu, dar veya uzun DKY, alkali pH ve işitme cihazı kullanımıdır. Genelde hastalarda yüzme sonrası bir veya iki kulakta kaşıntı başlar. Kulakta belirgin hassasiyetle birlikte çok hızlı kulak ağrısı ortaya çıkar. Kulak ağrısı, kulak hareketleriyle artan özelliktedir. DKY’nu tamamen kapatabilen ödem gelişebilir. Bu nedenle genellikle kulak zarını görebilmek için çok küçük bir kulak spekulumu kullanmak gerekir. Enflamasyon, DKY’nu kapatacak derecede ödeme yol açarsa, kulakta dolgunluk ve işitme kaybı gelişir. Diapozon testleri, orta kulağın etkilenmediğini göstermede hekime yol gösterir.

Muayenede DKY ödemle kapanmış olup, oldukça hassastır. Eritem izlenmez ve genellikle kulak akıntısı yoktur. Tragusun önünde lenfadenopati yaygındır. Ağrılı ve büyümüş bir postaurikuler lenf nodu varsa, yanlışlıkla mastoidit tanısı konulmasına neden olabilir. Muayenede aurikulanın hareket ettirilmesi veya tragus üzerine bası uygulanması ağrının artmasına neden olur.

Etken: Nonspesifik, genellikle bakteriyel (stafilokoklar, proteus, psödomonas), nadiren viral veya mikotik; eksojen deri yaralanmalarıyla kolaylaşır (klorlu veya temiz olmayan banyo suları, tozlu çalışma ortamı, mekanik manipülasyonlar, kulak çubukları, kronik orta kulak sekresyonu), endojen hastalıklar (DM) veya lokal özellikler (DKY eksostozları)

Tedavi: Hafif veya orta şiddetteki AOE, kanaldaki birikintilerin temizlenmesi, antibiyotik, antiseptik veya asidik solüsyonların uygulanması ile tedavi edilebilir. Asetik asitin %2’lik solüsyonları, neomisin, gentamisin, polimiksin veya polimiksin-neomisinli ve steroidli damlalar genellikle etkilidir. Kloramfenikol veya siprofloksasin gibi antibiyotik tozları, yüksek antibiyotik konsantrasyonu sağladıklarından dolayı önerilmektedir. DKY’nun steril bir aspiratörle sekresyon ve debrislerden temizlenmesi, ileri ödemde alkol (%70) ve/veya antibiyotik- ve kortizon içerikli pomatlar emdirilmiş gazlar yerleştirilir. Aurikula veya bölgesel lenf nodlarının katılması durumunda sistemik antibiyotikler tedaviye eklenmelidir. DKY enfeksiyonlarında en iyi lokal tedavi preparatı, borik asit ve oksijenli su karışımından oluşan damlalar olsa da ödem çözücü etkisi nedeniyle %8.5’luk Alüminyum asetat solüsyonu sıkça kullanılmaktadır. Gerekirse bunlar kulak tamponları üzerine 3-5 gün damlatılarak kulak temizlenir. Hasta damlaları ödem kaybolduktan sonra 10 gün daha kullanmaya devam etmeli ve en az 6 hafta kulağını sudan korumalıdır.

Oral antibiyotikler nadiren gerekir. Fakat otitis eksterna ile birlikteyse, lokal ya da sistemik yayılım mevcutsa kullanılmalıdır.

Hasta toksik bir durumda, özellikle kulak kanalında granülasyon dokusu ve şiddetli ağrı varlığında, oral antibiyoterapiye yanıt alınamıyorsa parenteral antibiyotikler kullanılmalıdır. Oral veya parenteral antibiyotikler psödomonas ve stafilokoklara etkili olmalıdır. Sefalosporinler, penisilinaz dirençli penisilinler ve florokinolonlar kullanılabilir.

Dikkat: Ödemin çözülmesinden sonra (birkaç gün sonra) dikkatli kulak mikroskopisi uygulanarak orta kulak kökenli bir sekresyon (KSOM, kolesteatom) nedeniyle eşlik eden bir DKY iltihabı olup olmadığı araştırılmalı, ekarte edilmelidir.

Akut Lokalize Otitis Eksterna - DKY Furonkülü

DKY’ndaki bir kıl kökü veya serüminöz bezde, tragusa basmakla ağrı, kulak yolu derisi ödemi, sıklıkla retroaurikuler bölgeye veya tragusa yayılan şişmeyle; bölgesel lenfadenitle karakterize enfeksiyonudur. Lezyonlar, genellikle DKY 1/3 dış kısmında ve meatusun üst bölümünde lokalizedirler. Apopilosebasöz glandların obstrükte olması sonucu meydana gelir. Birkaç kıl folikülünü etkileyen geniş lezyonlar halinde ise karbonkül adını alır. Kulak kanalı ağrılıdır. Saat 12 civarındaki hassasiyet hariç DKY normal görünümdedir. Bu alan üzerine kulak spekulumu ile basınç oluşturulunca çok fazla hassasiyet gösterir. Lokalize kızarıklık, daha sonra apse oluşumunu gösteren sarı renkli odak halini alır.

Etken: DKY deri eklerinin stafilokoksik enfeksiyonu.

Tedavi: Apse oluşumu durumunda insizyon, bunun dışında alkol ve/veya antibiyotik ve kortizonlu pomat emdirilmiş gaz yerleştirilir.

Malign Otitis Eksterna (Necroticans)

Özellikle diyabetiklerde, yaşlı hastalarda sıradan bir otitis eksterna zemininde gelişebilen progresif, ağır nekrotizan enfeksiyondur. Buna karşın, özellikle HIV enfeksiyonuna sahip olanlar olmak üzere tüm immün suprese ve diyabetik olmayanlarda da görülebilir.

Etken: P.aeruginosa’nın kıkırdak DKY’nun kemiğe birleşimindeki doku aralıklarından girmesi sonucu iltihabın fossa retromandibularis’in derinliklerine, kafa tabanı boyunca foramen jugulare’ye dek (petroz kemik osteomiyeliti) yayılması. Nadiren S.Aureus, mukor veya aspergillus da etken olarak görülebilir.

Klinik / Bulgular: Kulak yolu tabanında granülasyonlu iltihap, pis kokulu sekresyon, kafa çiftleri felçleri (VII, sonraları diğer bazal kafa çiftleri), kuvvetli inatçı ağrı. Yumuşak doku, kıkırdak ve kemiği işgal eden bu hastalık 7., 10. ve 11. kraniyal sinirlerde paralizi yapabilir. Sinsi başlangıçlı olup, genelde öncesinde minör travma hikayesi vardır.

Tanı: Otoskopi, kültür, gerekirse biyopsi (maligniteyi ekarte etmek gerekebilir), Schüller grafisi, gerekli durumlarda yüksek rezolüsyonlu temporal kemik BT’den faydalanılır.

Tedavi: Hasta hospitalize edilir. Cerrahi debridman, kombine yüksek doz anti-psödomonal etkili antibiyotikler 4-6 hafta süre ile IV yolla uygulamak gereklidir. Hiperbarik oksijen tedavisi, anaerob ortamı azaltmada yardımcı olur. Topikal olarak gentamisin ve asetik asit preparatları damla olarak kullanılabilir. Tedaviye ilk yanıt , ağrıdaki azalmadır. Tedaviye enfeksiyon tamamen ortadan kalkıncaya kadar devam edilmelidir. Mortalite, fasiyal paralizili vakalarda %67, diğer kraniyal sinir tutulumu olan vakalarda %80 olarak bildirilmektedir.

Dikkat: Malign otitis eksterna, sinüs trombozu, menenjit gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir.

Herpes Zoster Otikus (Ramsay Hunt Sendromu)

Kulak çevresinde multipl herpes bülleri, sıklıkla kombine işitme kaybı ve denge bozuklukları ile seyreden, varisella zoster virüs (VZV)’ün neden olduğu viral bir enfeksiyondur. Herpes zoster otikus, daha önce geçirilmiş su çiçeği enfeksiyonundan sonra duyusal ganglionlarda kalan virüsün reaktivasyonu sonucu herpes zoster tablosu oluşur. Bir dermatom boyunca veya birden fazla kraniyal sinirde enfeksiyona yol açabilir. Tutulum, ağrı ve yanma hissi ile başlar. Genellikle ağrının başlangıcından 1-4 gün sonra ve sıklıkla konka ve DKY postero-lateral bölümünde, daha az sıklıkla yüz, boyun, damak ve yüzde veziküler döküntüler ortaya çıkar. Döküntüler, kırmızı, veziküllü ve kabuklanmalar gösterebilen papüller olarak başlar. Rezolüsyon 10-14 gün içerisinde oluşur. V, IX. ve X. kraniyal sinirler ile servikal II, III ve IV’den kaynaklanan servikal pleksusu içeren tüm lifler tutulabilir. Bu semptomlara birkaç gün başağrısı, halsizlik ve ateş eşlik edebilir.

Tedavi: Oral steroidler; postherpetik nöralji insidansını azalttığı ve fasiyal sinir iyileşmesini arttırdığı için asiklovir ile beraber kullanılması önerilmiştir. Steroidler 10-14 gün süreyle giderek azalan dozlarla verilir. Asiklovir, famsiklovir, valasiklovir gibi antiviral ilaçlar erken dönemde verilirse yararlıdır. Asiklovir, 5-10 mg/kg, günde 3 kez, 7 gün süreyle verilir.

DKY Mikozu – Otomikoz

DKY’nun gevşek, pamuk benzeri, rengi beyaz-sarıdan yeşil-siyaha dek değişen, ince, yerinden kolay kaldırılabilir dokuyla karakterize mikotik enfeksiyonudur. Mantarlar, ya primer patojendir ya da bakteriyel enfeksiyonlar üzerine eklenmiştir. Mantarlar, otitis eksternalı olguların yaklaşık %10’unda tespit edilir. En yaygın mantarlar, A. Niger (%80-90), A. Flavus, A. Fumigatus ve Candida Albikans’dır. Otomikoz, DKY florasını değiştiren uzayan bakteriyel otitis eksterna sonucudur. Bu yüzden sıklıkla S. Aureus, psödomonas ve proteus türleri ile birlikte mikst enfeksiyonlar şeklindedir. Mantarlar, özellikle aşırı nem veya sıcaklığın varlığında nadir olarak primer patojen olurlar.

Enfeksiyon sıklıkla asemptomatiktir. Genellikle kulakta kaşıntı ve kulakta dolgunluk hissi şikayeti vardır. Kaşıntı, epidermiste sıyrık oluşturacak tarzda şiddetlidir.

Fizik muayenede, kırmızı, bazen ödemli ve hassas, DKY derininde beyaz, siyah gri veya kahverengi döküntülü bir görünüm izlenir. Otoskopide, fungal hifler ve pigmentler, altta uzanan epitelde eritem izlenir.

Tedavi: Tedavide epitel ve mantar döküntüleri temizlenir. Topikal antifungal damlalar ve alkol-borik veya alkol-asetat damlalar damlatılır. Topikal antifungal ilaçlar spesifik ve nonspesifik olarak ikiye ayrılır. Nonspesifik antifungal ilaçlar, borik asit, alüminyum-sülfat-kalsiyum asetat, %2 jansiyen viole, Castellani boyası (aseton, fenol, alkol, fuksin, resorsinol) gibi asidifiye edici ve dehidrate edici ajanları içerir. Keratolitik ajanlar, enfekte epidermisin deskuamasyonunu teşvik ederek mantar enfeksiyonlarını tedavi edebilir.

Spesifik antifungal tedavi krem, solüsyon ve tozlardan oluşmaktadır. Mikonazol, tolsiklat ve ketokonazol gibi antifungaller kullanılır. Kulak zarı perfore ise %1’lik tolnaftat solüsyonu kullanılır. Topikal tedaviye 7 gün kadar devam edilir. Kulağa su kaçırılmasından sakınılır.

Enfeksiyon, asemptomatik olarak devam ettiğinden, hasta tedavi süresinin bitiminde yeniden değerlendirilmelidir. Eğer enfeksiyon devam ediyorsa, bazı bakterilere karşı antibakteriyel etkiye sahip olan %1’lik klotrimazol solüsyonu kullanılabilir. Ketokonazol ve flukonazol gibi sistemik antifungaller de gerekebilir.

DKY Ekzeması

İntermittant akut eksaserbasyonlarla (yaş büller, püstüller) karakterize, kronik dönemde atrofik, kuru, pullanan DKY derisi; kronik kaşıntı ile seyreden lokalize cilt reaksiyonudur. Tanı, anamnez ve tipik olarak lezyonların eritemli, ödemli, vezikül veya eksudasyon gösterebilen kaşıntılı lezyonlar ile konur.

Etken: DKY’nun asidik korunma örtüsünün aşırı temizlenmesi, kimyasallar nedeniyle zedelenmesi; alerjik yapı. Şampuan, saç spreyi, parfüm, kulak tıkacı, küpeler alerjiye neden olabilir.

Tedavi: DKY’nun su ve kimyasallarla temasından kaçınılmalı (şampuan, sabun, saç spreyine de dikkat); akut dönemde aletler yardımıyla dış kulak temizliği ve kortizon ve antibiyotikli pomatlar, kronik dönemde asit koruma örtüsünün asit pH’lı pomatlarla yeniden oluşturulmasına çalışılır. Günde 3-4 kez, 3-5 günlük topikal tedavi genellikle yeterlidir. Ciddi alerjik reaksiyonlarda, sistemik steroid ve antihistaminiklere gereksinim olabilir.

Chondrodermatitis helicis nodularis circumsripta

Tek, mısır-karabiber tanesi boyutlarında, çok ağrılı ancak bunun dışında zararsız nodül, genellikle heliksin üst serbest kenarında, sıklıkla 40 yaşlarındaki erkeklerde görülür.

Tedavi: Eksizyon. AT: Bazal hücreli tümör, yassı epitel hücreli karsinom, cornu cutaneum, gut tofüsü, bası ülseri.