DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI

 Dr. Şakir Bilge ÇELİK, Ekim 2003

         Boyun enfeksiyonları, yüzeysel ve derin boyun enfeksiyonları olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Boyun lenf nodlarına ve

 boyun fasyaları tarafından oluşturulan derin boyun alanlarına üst solunum yolu mukozalarından lenfatikler gelmektedir. Bu mukozal bölgelerdeki enfeksiyonlar, lenf nodlarında ya da derin boyun alanlarında lenfadenit, selülit veya apse formasyonu ile sonlanabilmektedir. Böylece yüzeysel boyun enfeksiyonları (enfeksiyöz lenfadenopatiler, tiroiditler, doğumsal boyun kitlelerinin enfekte olması vs.) veya derin boyun enfeksiyonları ortaya çıkmaktadır.

         Yüzeysel ve derin boyun fasyasının, boyun kaslarını ve boyundaki organları sararak oluşturduğu kompartmanlarda teşkil eden enfeksiyonlara derin boyun enfeksiyonları denilmektedir. Yüzyıllar boyunca derin boyun enfeksiyonlarının tanı ve tedavisi hekimler için sorun olmuştur. Antibiyotikler derin boyun enfeksiyonlarının prevelansını ve semptomlarının şiddetini azaltmasına rağmen, morbidite ve mortalite oranları hep yüksek olmuştur.

Derin boyun enfeksiyonları, çeşitli nedenlerden dolayı tanı ve tedavide sorunlara yol açmaktadır;

1) Kompleks anatomi: Derin boyun boşluklarının anatomisi bahsedileceği gibi son derece komplekstir. Bu nedenle enfeksiyonun lokalizasyonunu kestirmek güçtür.

2) Derin yerleşim: Boyun boşlukları derin bölgelerde yerleşmişlerdir. Büyük miktarda da, enfeksiyondan etkilenmeyen yumuşak dokuyla çevrilmişlerdir. Bu yüzden tanı zorlaşmaktadır. Derin boyun enfeksiyonlarını palpe etmek ve eksternal olarak izlemek imkansız olabilir.

3) Giriş yolu: Giriş yolunu saptamak imkansız olabilir.

4) Çevre dokulara yakınlık: Derin boyun boşlukları enflamatuar süreçten etkilenebilecek yapılarla çevrilidir. Nöral disfonksiyon, vasküler erezyon veya tromboz, osteomiyelit bu boşlukları çevreleyen damar, sinir ve kemiklerin tutulumu sonrasında görülebilen sorunlardan sadece birkaçıdır.

5) Boşluklar arası bağlantı: Derin boyun boşlukları birbirleriyle gerçek ve potansiyel bağlantılar içermektedir. Bir boşlukdaki enfeksiyon bitişiğindeki boşluklara yayılmak suretiyle giderek büyüyebilir. Ek olarak bazı derin boyun boşlukları, mediastinum, koksiks kemik gibi diğer vücut bölgeleriyle bağlantılıdır ve enfeksiyon bu şekilde boyun dışına yayılabilir.

ANATOMİ

Derin boyun enfeksiyonlarını,yayılımlarını ve komplikasyonlarını anlayabilmek için boyun fasyalarının ve bu fasyaların oluşturduğu boyun alanlarının anatomisini bilmek gerekmektedir.

A) SERVİKAL FASYANIN ANATOMİSİ

* SUPERFİSYAL SERVİKAL FASYA

* DERİN SERVİKAL FASYA

1) DERİN FASYANIN YÜZEYSEL TABAKASI

2) DERİN FASYANIN ORTA TABAKASI

3) DERİN FASYANIN DERİN TABAKASI

B) DERİN BOYUN BOŞLUKLARININ ANATOMİSİ

1) TÜM BOYUN BOYUNCA UZANAN BOŞLUKLAR

2) SUPRAHYOİD BOŞLUKLAR

3) İNFRAHYOİD BOŞLUKLAR

A) SERVİKAL FASYANIN ANATOMİSİ

Derin boyun enfeksiyonlarının uzanımını tahmin edebilmek ve cerrahi drenaj yapılacak lojları seçebilmek için servikal fasyayı iyi bilmek gerekmektedir. Servikal fasya kasları, nörovasküler yapıları, organları sararak boyunda planlar ve potansiyel boşluklar yaratan, boynu fonksiyonel unitlere ayıran fibröz konnektif bir dokudur. Servikal fasya hastalığın yayılımını sınırlandırırken hem, zıt olarak da yayılımına yön de verebilir.

Servikal fasya, ilk defa 1811 yılında “Burns” tarafından tanımlanmıştır. Servikal fasyanın iki major bölümü vardır. Bunlar superfisyal ve derin servikal fasyalardır. Derin servikal fasya da superfisyal tabaka, orta tabaka ve derin tabaka olmak üzere üç alt bölüme ayrılır. Aslında bu fasyalar birleşirler ve cerrahi olarak ayrım yapmak imkansız hale gelir.

* Superfisyal servikal fasya 

Superfisyal ya da diğer adıyla “servikosefalik” fasya dermisin derinliklerinde lokalize olmuştur. Baş boynu saran ve toraksa, omuza ve aksillaya uzanan yağlı subkutanöz dokunun uzantısı şeklindedir. Vucudun her tarafında bulunan subkutan doku gibidir ancak baş boyun bölgesinde, mimik kasları gibi istemli kasları ve platismayı sarması nedeniyle diğerlerinden ayrılır. Yüz ve saçlı derinin istemli kaslarını ayıran fasyadır. Superfisyal muskuloaponörotik sistem (SMAS) superfisyal servikal fasyanın bir parçasıdır. Superiorda zigomatik çıkıntıya, inferiorda ise klavikulaya yapışır. Superfisyal servikal fasya ile derin servikal fasyanın superfisyal tabakası arasında yağ doku, sensorial sinirler, eksternal ve anterior juguler ven gibi damarlar ve superfisyal lenfatikler bulunmaktadır. Bu bölgedeki enfeksiyonlar derin boyun enfeksiyonları değillerdir (yüzeysel enfeksiyon).

* Derin servikal fasya

Derin servikal fasya üç tabakadan oluşmaktadır;

1) Derin fasyanın superfisyal tabakası

Derin fasyanın yüzeysel tabakası boynu tam olarak çevreler ve bu nedenle “Donatan fasya” olarak isimlendirilir (investing fascia). Aynı zamanda saran tabaka, eksternal tabaka ve derin fasyanın anterior tabakası olarak da adlandırılır. Bu fasya ikiler kuralıyla tanımlanmıştır. Çünkü iki kası, iki bezi çevreler ve iki boşluk oluşturur. Kolumna vertebralisin spinös çıkıntılarından köken alır ve boyuna dairesel olarak yayılarak sternocleideomastoid kası ve trapeziusu çevreler. Orta hatta hyoid kemiğe yapışır, submandibuler ve parotis bezini paketleyerek superiora doğru devam eder. Burada aynı zamanda digastrik kasın anterior karnını ve mylohyoid kası da çevreler, böylece submandibuler boşluğun tavanını oluşturur. Parotis ve submandibuler bezler arasında birleşerek stilomandibuler ligamanı oluşturur ve stiloid prosese yapışır. Karotis kılıfının lateralinin oluşumuna katkıda bulunur. Parotisin lateralindeki fasya yukarı doğru çıkarak temporal fasyayı oluşturur. Mandibula seviyesinde fasya bir internal tabakaya ayrılır ve bu tabaka medial pterigoid kasın medial yüzünü kafa tabanına kadar çevreler. Dış tabaka masseteri çevreler ve zigomatik arka bağlanır. İnferiorda ise klavikulaya, sternuma ve scapulanın acromionuna bağlanır.  Bu fasyanın oluşturduğu iki boşluk aynı tarafta posterior üçgen boşluğu ve orta hatta “Burns’ün suprasternal boşluğu” dur. Suprasternal boşluk fasyanın iki tabakasının sternumun önüne ve arkasına yapışmasıyla ortaya çıkar.

2) Derin fasyanın orta tabakası 

Derin fasyanın orta tabakası aynı zamanda visseral fasya, pretiroid fasya ve pretrakeal fasya olarak da anılır. Bu tabaka iki alt bölüme ayrılır; musküler kısım ve visseral kısım. Musküler tabaka infrahyoid strap kasları, büyük damarların adventisyasını sararken, visseral tabaka fareks, larenks, ösafagus, trakea ve tiroid bezini sarar. Musküler tabaka superiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapışırken, inferiorda sternuma ve klavikulaya bağlanır. Visseral tabaka aşağıya üst mediastene doğru ilerler ve fibröz perikardium ile devam ederek torasik trakea ve ösafagusu sarmalar. Visseral tabaka anterosuperiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapışır. Posteriorda buksinatör ve farengeal konstriktörleri sararak kafa tabanına doğru ilerler. Bu bölüme aynı zamanda “Buccofarengeal fasya” da denir. Bu bölüm retrofarengeal boşluğun ön duvarını oluşturur. Her iki tabaka da karotis kılıfının oluşumuna katkıda bulunur. Bu fasya arkada birinci ve ikinci torasik vertebra seviyesinde derin servikal fasyanın alar tabakasıyla birleşir. Tiroid bezi önündeki fasya “pretiroid fasya”, trakea önündeki fasya ise “pretrakeal fasya” olarak anılır. 

3) Derin fasyanın derin tabakası

Derin fasyanın derin tabakası servikal vertebranın sipinöz çıkıntılardan ve Ligamentum nuchae’dan köken alır. Servikal vertebranın transvers çıkıntıları hizasında “Anterior alar tabaka” ve “Posterior prevertebral tabaka” olmak üzere ikiye ayrılır. Alar fasya kafa tabanından ikinci torakal vertebraya kadar uzanır ve bu seviyede visseral fasya ile birleşir. Bu fasya, derin fasyanın orta tabakasının visseral yaprağı ile prevertebral fasya arasında seyreder. Prevertebral fasya hemen vertebra corpuslarının önünde seyreder ve tüm vertebra boyunca ilerler. Böylece kafa tabanından koksiks kemiğine kadar ilerler. Boyun çevresinde dairesel olarak ilerler ve vertebral kasları, posterior boyun üçgeninin derin kaslarını ve scalen kası çevreler. Fasyanın bu tabakası brakial pleksus ve subklavian damarları çevreler, sonrasında laterale aksiller kılıf olarak devam eder. Alar ve prevertebral fasyalar arasındaki alana “Tehlikeli alan” (Danger Space) denilmektedir.

Karotis kılıfı her üç fasya tabakası tarafından oluşturulan, içinde karotid arter, internal juguler ven ve vagus sinirini barındıran bir yapıdır. Kafa tabanından başlar ve boyunda prevertebral fasyanın anterior yüzü önünde ilerleyerek klavikula arkasından göğüse girer.

B) DERİN BOYUN BOŞLUKLARININ ANATOMİSİ

Servikal fasyanın çeşitli tabakaları boyundaki çeşitli yapılara bağlandıkça ya da çeşitli yapıları sarıp aralarından geçtikçe, boyunda birkaç potansiyel boşluk oluşturmaktadır. Hyoid kemik boyun enfeksiyonlarının yayılmasını sınırlandıran en önemli yapıdır ve derin boyun apsesi nedeniyle yapılacak olan cerrahide en güvenilir landmarkerdır. Bu yüzden derin boyun boşluklarını incelerken hyoid kemikle olan ilişkilerine göre sınıflandırmak doğru olacaktır. Bu açıdan bakıldığında bu boşluklar; suprahyoid boşluklar, infrahyoid boşluklar ve tüm boyun boyunca ilerleyen boşluklar olmak üzere üç alt gruba ayrılırlar. 

1) Tüm boyun boyunca uzanan boşluklar

* Superfisyal boşluk: Superfisyal fasya ile derin fasyanın superfisyal tabakası arasındadır. Bu potansiyel boşluk superfisyal olarak ilerler ve platismaya doğru derinleşir. Gözeli yumuşak dokuları, lenf nodlarını, sinirleri ve damarları (en göze çarpanı olanı eksternal juguler vendir) ihtiva eder. Gözeli yumuşak dokular subplatismal cilt fleplerini kaldırmada diseksiyon planı sağlar. Bu boşluğu en sık tutan enfeksiyon superfisyal selülittir. Fakat apse formasyonu gelişirse eritem, belirgin fluktuasyon ve hassasiyet  sayesinde tanısı kolaydır. Superfisyal boşluk apseleri transvers bir insizyonla boşaltılabilirler ve lokal bakım, uygun antibiyoterapi ile kontrol altına alınabilirler.

Tüm boyun boyunca uzanan derin boyun boşlukları ise retrofarengeal boşluk tehlikeli boşluk, prevertebral boşluk ve visseral vasküler boşluktur.

* Retrofarengeal boşluk: Aynı zamanda posterior visseral boşluk, retrovisseral boşluk ve retroösafagial boşluk olarak da bilinir. Bu boşluk farenks ve ösafagusun arkasında bulunmaktadır. Bu boşluğun anterior duvarını superiorda bukkofarengeal fasya, inferiorda derin boyun fasyasının orta tabakasının visseral yaprağı, posteriorda derin fasyanın alar tabakası yapar. Lateral sınırını da karotis kılıfı yapar. Superior konstriktör farengeus kasının prevertebral fasyaya yapıştığı yer olan midline rafede sağ ve sol olmak üzere ikiye ayrılır.  Bu boşluk kafa tabanından birinci ve ikinci torakal vertebraya kadar ilerler. Yağ dokusu ve lenf nodları içerir. Buradaki lenf nodları çevre kaslar, burun, nasofarenks, farenks, orta kulak ve paranazal sinüslerden lenfatik drenaj alır.

* Tehlikeli boşluk: Retrofarengeal boşluğun arkasındadır. Bu boşluğun tehlikeli olarak isimlendirilmesinin  nedeni içerdiği gözeli yumuşak dokulardan dolayı enfeksiyon yayılımına çok az direnç gösterebilmesidir. Ayrıca buradaki enfeksiyon mediastene ve diaframa kadar ilerleyebilir. Bu boşluk derin boyun fasyasının alar ve prevertebral tabakaları arasındadır ve kafa tabanından diaframa kadar devam eder.

* Prevertebral boşluk:  Anteriorda prevertebral fasya ile sınırlanmıştır. Lateralde bu fasya transvers çıkıntılara yapışır ve lateral sınırı oluşturur, posteriorda anterior longitudinal ligament, vertebra korpusları ve derin kaslarla komşudur. Tüm vertebral kolon boyunca uzanır. Bu bölgedeki fasya ve kaslar arasında olan kalın fibröz bağlardan dolayı burası kompakt bir alandır, buradaki enfeksiyon lokalize olma eğilimindedir.

* Visseral vasküler boşluk: Karotis kılıfının içinde potansiyel bir boşluktur. Tıpkı prevertebral boşluk gibi visseral vasküler boşluk da kompakt bir yapıdır ve enfeksiyonun yayılmasına dirençlidir ve genellikle enfeksiyon lokalize kalır. Az miktarda gözeli doku içerir. Bu boşluk kafa tabanından mediastene doğru uzanır. Ancak “Lincoln yolu” olarak bilinen ve mediastene kadar uzanan bu alan mediastene geçiş yapan enfeksiyonların 1/5’inden sorumludur. Derin boyun fasyasının her üç tabakası bu boşluğu oluşturduğundan herhangi bir yerdeki derin boyun enfeksiyonu direk olarak burayı tutabilir.

2) Suprahyoid boşluklar

Hyoid kemik üzerindeki boşluklar arasında submandibuler boşluk, parafarengeal boşluk, peritonsiller boşluk, masticator boşluk, temporal boşluk ve parotid boşluk sayılmaktadır.

* Mandibuler alan: Derin boyun fasyasının yüzeysel katmanının mandibulayı sarmasıyla oluşur. Bu sarmalama içte ve dışta milohyoid kas hizasında gerçekleşir. Önde digastrik kas anterior yapışma yeri, arkada ise m.pterigoideus medialisin mandibulaya yapışma yeri ile sınırlıdır. Submandibuler alan, submental alan, sublingual alan ve mandibula cismi alanını içermektedir.

i- Submandibuler boşluk: Anterior ve lateralde mandibula; superiorda lingual mukoza; posteroinferiorda hyoid kemik, inferiorda derin boyun fasyasının superfisyal tabakası ile sınırlanmıştır. Mylohyoid kas bu boşluğu superior sublingual boşluk ve inferior submaksiller boşluk (submylohyoid olarak adlandırılması daha uygun olabilir) olmak üzere ikiye ayırır. Sublingual boşluk gözeli yumuşak doku, hipoglossal ve lingual sinirleri, sublingual bez ve Wharton kanalını içermektedir. Submylohyoid boşluk ise digastrik kasın anterior karnını ve submandibuler bezi içermektedir.

ii- Submental alan: Yanda her iki digastrik kasın anterior karınları, ön ve altta derin servikal fasyanın yüzeysel tabakası, üstte milohyoid kas ve arka altta hyoid kemik ile sınırlıdır. Buraya enfeksiyonlar genellikle anterior mandibuler dişlerden gelirler.

iii- Sublingual alan: Üstte ağız tabanı mukozası, altta m. Milohyoideusla sınırlıdır. Ön ve yanda mandibula vardır. Medialde ise dil kasları bulunur. Bu alan sublingual bezi, Wharton kanalını, avn.lingualisi,submandibuler bezin bir kısmını içerir.

iiii- Mandibula cismi alanı: Derin boyun fasyasının yüzeysel tabakası mandibulayı sarar, mandibulanın periostuna yapışarak onu kuvvetlendirir. Anteriorda submental kaslar, üstte milohyoid kas ve arkada pterigoid ve masseter kasları sınırları belirler. Alttaki periost mandibuladan kolaylıkla ayrılır ve mandibula cismi ile arasında bir alan oluşturur.   

* Parafarengeal boşluk: Aynı zamanda farengomaksiller boşluk, lateral farengeal boşluk ve perifarengeal boşluk olarak da adlandırılır. Ters dönmüş bir koni şeklindedir. Tabanı kafa tabanında, tepesi de hyoiddedir. Farenksin lateral ve arka kısmını oluşturur. Bu boşluğu superiorda kafa tabanı, inferiorda hyoid kemik, anteriorda pterigomandibuler rafe, posteriorda prevertebral fasya, medialde buccofarengeal fasya ve mandibula üstünde derin fasyanın yüzeysel tabakası, lateralde medial pterigoid kas ve parotis sınırlandırmaktadır. Parafarengeal boşluk; submandibuler boşluk, retrofarengeal boşluk, parotid boşluk ve masticatör boşlukla bağlantılıdır. Bu da boyun enfeksiyonlarının yayılmasında önem teşkil eder. Tüm diğer alanlardaki enfeksiyonlardan direk yayılma ile etkilenebilir. Parafarengeal boşluk stiloid çıkıntı vasıtasıyla iki alt boşluğa ayrılmaktadır; anteriorda “musküler ya da prestiloid kompartıman”, posteriorda ise “nörovasküler ya da poststiloid kompartıman”. Prestiloid boşluk yağ dokusu, kas, lenf nodları ve konnektif doku içermektedir. Medialde tonsiller fossa, lateralde ise medial pterigoid kas ile sınırlanmıştır. Poststiloid boşluk ise karotis kılıfını ve 9,10,11,12. kranial sinirleri içermektedir.  “Zuckerkandel ve Testus’un stylofarengeal aponevrosisi” alar, buccofarengeal ve stylomusküler fasyanın kesişmesiyle oluşur ve bu yapı enfeksiyonun prestiloid kompartımandan poststiloid kompartımana geçmesine bir bariyer gibi davranarak engel olur.

* Peritonsiller boşluk: Medialde tonsilla palatinanın kapsülü, lateralde superior farengeal konstriktör, superiorda anterior tonsiller pilika, inferiorda posterior tonsiller pilika tarafından oluşturulmaktadır. Bu boşluk gözeli yumuşak doku içermektedir. Bu boşluğun yumuşak damak yanındaki kısmı, buradaki en zayıf yerdir ve bu nedenle bu apseler genellikle tonsil üst kutbuna yerleşir.

* Parotis alanı: İçinde parotis bezi, fasiyal sinir, lenf nodları, a. carotis eksterna ve posterior fasiyal ven (retromandibuler ven) bulunur. Derin boyun fasyasının yüzeysel katmanı, parotis bezini medial yüz dışında tamamen sarar. Fasya, stilomandibuler ligaman olarak sertleşir ve parotisi submandibuler bezden ayırır.

* Masticatör boşluk: Birbiriyle çok yakın ilişkide olan dört bölgeden oluşur; masseterik alan, yüzeysel ve derin temporal boşluk, pterigomandibuler alan. Derin servikal fasyanın yüzeysel yaprağının lateralde masseteri, medialde de pterigoid kası çevrelemesiyle oluşmaktadır. Bu boşluk; bu kasları, mandibulanın ramus ve corpusunun posterior kısmını, inferior alveolar sinir ve damarları ve temporal kasın tendonunu içermektedir. Zigomanın derininde, superiorda temporal boşluk ile direk olarak ilişkilidir. Temporal boşluğun lateral sınırını zigomaya ve zigomanın temporal kemikle birleşim köşesine yapışan derin fasyanın yüzeysel yaprağı oluştururken, medial sınırını temporal kemiğin periosteumu oluşturur. Temporal kas sayesinde bu boşluk ikiye ayrılmaktadır; “yüzeysel ve derin alan”.

Yüzeysel alan medialde temporal kas, lateralde temporal aponevröz (derin boyun fasyasının yüzeysel tabakası) ile sınırlıdır.

Derin temporal alan, lateralde temporal kas ve medialde de temporal kemiğin periostuyla sınırlıdır. Derin temporal alanda internal maksiller arter ve mandibuler sinir bulunmaktadır.

Masseterik alan mandibulanın laterali ile m.masseter arasındadır.

Pterigomandibuler alan mandibula mediali ile medial pterigoid kas arasındadır.

3) İnfrahyoid boşluklar

Hyoid altında sınırlı tek potansiyel boşluk anterior visseral boşluktur. “Pretrakeal alan” olarak da isimlendirilir. Visseral kompartımanın pretrakeal parçasıdır. Bu bölge derin servikal fasyanın orta yaprağı ile sınırlıdır ve tiroid bezi, ösafagus, trakea burada bulunur. Bu potansiyel boşluk tiroid kartilajdan başlayarak anterior superior mediastinumda arcus aortaya dek uzanmaktadır. Tiroid bezi seviyesin altında bu boşluk laterale doğru retrofarengeal boşlukla devam eder.

DERİN BOYUN BOŞLUKLARININ ENFEKSİYONLARI

Antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle birlikte derin boyun enfeksiyonlarının insidansı ve morbiditesi azalmıştır. Bununla birlikte, eskisi kadar sık olmasa da derin boyun enfeksiyonları görülmektedir ve hekimleri tanıda, tedavide çoğu zaman çıkmaza sokmaktadır. Antibiyotiklere rağmen cerrahinin tanı ve tedavide yeri çok önemlidir. Cerrahinin rolü günümüzde multiantibiyotik direnci olan bakterilerin ortaya çıkmasıyla birlikte önemini hala korumaktadır.

Etyoloji

Antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle birlikte, derin boyun enfeksiyon nedenlerinin görülme sıklıkları da etkilenmiştir. Antibiyotik çağından önce derin boyun enfeksiyonlarının % 70 sıklıkla en sık görülen nedeni tonsillit veya farenjit iken, sonrasında çocuklarda yine en sık neden tonsillit ve farenjitler, erişkinlerde ise zayıf dental hijyen, intravenöz ilaç bağımlılığı, cerrahi enfeksiyonlar en sık görülen nedenlerdir.

Derin boyun enfeksiyonlarının nedenleri arasında;

·        Tonsiller ve farengeal enfeksiyonlar

·        Dental infeksiyon veya apseler

·        Oral cerrahi girişimler

·        Tükrük bezlerinin obstrüksiyon veya infeksiyonları

·        Oral kavite ve farenks travmaları

·        Ösafagoskopi veya bronkoskopi gibi enstrümentasyonlar

·        Yabancı cisim aspirasyonları

·        Servikal lenfadenitler

·        Konjenital nedenler (brankial yarık anomalileri, tiroglossal duktus kisti)

·        Tiroiditler

·        Petroz apeksin tutulumu veya Bezold apsesi ile birlikte olan mastoiditler

·        Laringopyosel

·        İntravenöz ilaç bağımlılığı

Birçok nedeni olmasına rağmen yine de, hastaların % 22’sinde etyoloji saptanamamaktadır (%20 ila %50 arasında değişmektedir). Diğer önemli bir husus ise AIDS hastaları, kemoterapi alan hastalar ve immunsupressif ajan kullanımı nedeniyle bağışıklık sistemi yetmezliği olan hastalardır. Bu hastalarda derin boyun enfeksiyonlarının görülme sıklığı, atipik mikroorganizmaların görülme sıklığı ve komplikasyon görülme oranları artmıştır.

 Sebebi ne olursa olsun enfeksiyonun gelişimi birkaç yoldan birini izler;

·        Enfeksiyonun yayılımı oral kavite, yüz yada boyun yüzeysel enfeksiyonlarından lenfatik yol vasıtasıyla olabilir.

·        Lenfadenopati süpürasyona ve sonuç olarak da fokal apse oluşumuna neden olabilir.

·        Boşluklar arasındaki bağlantılarla enfeksiyon birinden diğerine atlayabilir.

·        Penetran travmayla direk olarak oluşabilir.

Derin boyun enfeksiyonu enflamasyon, flegmon yada pürülan kolleksiyonun olduğu fulminan apseyle sonuçlanabilir.

* Retrofarengeal alan enfeksiyonları

Çocukluk çağında en sık neden üst solunum yolu enfeksiyonu iken erişkinlerde travma, vertebral kırık, ösafagus enstrümentasyonu sık görülen nedenlerdir. Lateral farengeal ve prevertebral alandan enfeksiyon buraya gelebileceği gibi, tüberküloza bağlı soğuk apseler de olabilir. Çocukluk çağında peritonsiller enfeksiyonlardan sonra retrofarengeal apseler en sık görülen derin boyun enfeksiyonlarıdır. Genellikle bebeklerde ve 4 yaşından küçük çocuklarda görülür. 5 yaşından sonra görülme sıklıkları azalır. Bunun nedeni de üst solunum yolu enfeksiyonlarının azalmaya başlaması ile birlikde buradaki lenf nodlarının gerilemesidir.

Boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji, lenfadenopati, hafif boyun rijiditesi ve irritabilite bulunur. Larengeal ödem nedeniyle hırıltılı solunum oluşur. Boyun hasta tarafa doğru eğilir ve hiperekstansiyon gelişir. Apse drene edilmezse solunum güçlüğü ortaya çıkar. Muayenede orofarenksin bir tarafında şişlik saptanır (median rafe nedeniyle tek tarafta sınırlı). Muayene esnasında apseyi rüptüre etmemek için çok dikkatli davranılmalıdır. Boyunda şişlik ve lenfadenopati saptanabilir. Parafarengeal alana yayılmadıkça boyunda çok değişiklik olmaz.

Tanı muayene güçlüğü nedeniyle çocuklarda daha zordur. Ayırıcı tanıda krup, epiglottit, peritonsiller apse ve menenjit düşünülmelidir. Tanıda lateral boyun grafisi, bilgisayarlı tomografi ve gerek duyulursa manyetik rezonans çektirilebilir. Lateral grafilerde C2 seviyesinde yumuşak doku kalınlığı normalde 3,5 mm’dir. 7 mm’den fazla olması çocuk ve erişkinlerde pozitif olarak kabul edilir. C6 seviyesinde ise çocuklarda 14 mm, erişkinlerde ise 22 mm’ den fazla olmalıdır.

Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyoterapi ve cerrahi drenaj yapılmalıdır. Entübasyonda apseyi rüptüre etmemek için hasta Trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır. Önce aspirasyonla kültür alınır. Aspirasyonla kan geliyorsa karotis rüptürü tehlikesine karşı eksternal drenaj yapılmalıdır. Şişliğin karşı tarafından entübasyon yapıldıktan sonra orofarenksde drenaj yapılır. Asla dren koyulmaz. Diğer alanlara da yayılım varsa sternocleideomastoid kasın önünden insizyon yapılarak retrofarengeal alana girilir ve dren konulur.

Komplikasyonları menenjit, hemoraji, septisemi, larengeal spazm, bronşial erezyon, metastatik apse, spontan apse rüptürü, juguler ven trombozu, aspirasyon, akut hemipleji perikardit ve mediastenittir.    

* Tehlikeli alan enfeksiyonları

         Retrofarengeal apsenin alar fasyayı penetre etmesi veya prevertebral apsenin prevertebral fasyayı penetre etmesi veya lateral farengeal alandaki apsenin buraya ilerlemesi sonucu olur. Enfeksiyon bir kez buraya geldiğinde posterior mediastinumda diyaframa kadar ilerler. Tanı ve tedavileri retrofarengeal apseler gibidir.

* Prevertebral alan enfeksiyonları

           Antibiyotik çağı öncesinde burada sıklıkla soğuk apselere (vertebral corpus tüberkülozunun yayılımı sonucu – Pott’s apsesi) rastlanırken, günümüzde travma, vertebra kırığı, postoperatif enfeksiyon, servikal osteomiyelitin anterior yayılımı, komşu derin boyun bölgelerinden yayılım sonucu görülmektedirler. Bu bölgenin kompakt olması nedeniyle fasyada perforasyon ve böylece tehlikeli alana yayılım pek görülmez. Bu alanda midline rafe yoktur o yüzden orta hat şişliği gibi görünür. Hastaların yakınmaları nonspesifiktir. Yutmayla kötüleşen boyun ve omuz ağrıları, disfaji ve nadir olarak da dispne görülebilir.

* Visseral vasküler alan enfeksiyonları

         Bu alana enfeksiyon en sık lateral farengeal bölgeden gelir. Enfeksiyon nedeniyle v. jugularis interna trombüsü oluşabilir fakat bu günümüzde çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Tek başına bu bölgede enfeksiyon genellikle görülmez. Ancak intravenöz ilaç bağımlılığında ve santral venöz katater uygulamasında görülebilir.

          Karotis kılıfı tutulumunda sternocleideomastoid kasın arkasında endürasyon, duyarlılık görülü ve etkilenen sahanın aksi yönünde tortikollis saptanır. Bacaklı ateş, şok görülebilir. İntrakranial dolaşımın bozulması sonucu fundus muayenesinde dilate venler ve retinal tromboz görülür. V. Jugularis interna tutulumunda staza bağlı ödem oluşur. A.carotis communis erezyonu ortaya çıkabilir ve sonucu ölümcüldür. 

          Tedavide intravenöz antibiyoterapi, drenaj, antikoagülan tedavi uygulanır ve internal juguler venin bağlanması gerekebilir. Farenks yada kulaktan olan kanamalar olası karotis rüptürünün habercisidir. V. Jugularis interna trobmozu oluşursa, bakteriyemi, pulmoner emboli, kavernöz sinüs trombozu, metastatik apse ve septisemi gibi komplikasyonlar oluşabilir.

* Submandibuler alan enfeksiyonları

          Submandibuler alan enfeksiyonları geçmiş yıllarda derin boyun enfeksiyonlarının en sık görülen nedeniydi. Vakaların %70 ila %85’inde odontojenik bir orjin bulunmakla birlikte, geri kalan vakalarda siyaladenitler, lenfadenitler, ağız tabanı laserasyonları veya mandibula fraktürleri altta yatan sebeplerdir. Odontojenik enfeksiyondan başlangıçta etkilenen bölge, mylohyoid kasın mandibula boyunca yapıştığı yerdir. Birinci molar dişin apeksi mylohyoidin üstündedir ve bu dişin yada bunun önünde bulunan dişlerin tutulumu ilk olarak sublingual boşluğu etkiler. Zıt olarak ikinci ve üçüncü molar dişin apeksleri mylohyoid kasın altındadır ve buradaki enfeksiyon ilk olarak submylohyoid boşluğa yayılırlar. Tüm bu alanların arka kısmı açıktır ve böylece mylohyoid kasın etrafından birbirleriyle ve lateral farengeal alanla bağlantılıdırlar. Böylece her iki alt boşluk da tipik olarak tutulmaktadır. Bu hastalarda oral kavitede ağrı, aşırı salya, disfaji ve boyunda sertlik görülmektedir. Bu alan enfeksiyonlarında trismus yoktur. Enfeksiyon progresyona devam ederse submandibuler bölgede sınırlı endürasyon ve ödem saptanır. Derin servikal fasyanın superfisyal tabakası submandibuler boşluğun tabanını yapar. Rijit ve gerilmeyen bir tabakadır böylece aşağıya doğru şişme engellenir. Diğer taraftan ağız tabanının mukozası distansiyona uğrayabilir ve ödeme eşlik edebilir. Fakat bu durumda dil superior ve posteriora doğru yer değiştirir ve potansiyel bir solunum yolu obstrüksiyonu oluşur. Tedavi gecikirse enfeksiyon komşu alanlara da yayılarak Ludwig anjini denilen durum ortaya çıkar. Ayırıcı tanıda submandibuler siyaladenit, servikal adenit, enfekte blonjan ranula, nekrotik tümör düşünülmelidir.

          Tanıda öykü, ince iğne aspirasyon biyopsisi, dental grafiler, siyalogram ve bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.

        Tedavi etyolojiye yönelik yapılır. Drenaj mandibula kenarının iki parmak altından yapılır. Bezin alt kısmından künt diseksiyon ile drenaj sağlanır. Böylece hasta 24-48 saat içinde hızla iyileşir. Hastada iyileşme olmazsa başka bir alanda da enfeksiyon düşünülmeli ve bilgisayarlı tomografi ile araştırılmalıdır.

            Komplikasyonları arasında hava yolu obstrüksiyonu, aspirasyon pnömonisi, akciğer apsesi, ludwig anjini, osteomylelit, dil absesi sayılabilir.

* Submental alan enfeksiyonları

Buradaki enfeksiyonlar genellikle anterior mandibuler dişlerden gelir. Submental alanda hiperemi ve endürasyon bulunur. Süpürasyon ve fluktuasyon oluşana kadar tahta gibi sertlik ele gelir. Enfeksiyon geniohyoideus ve genioglossus kasları arasından arkaya,epiglota doğu ilerleyebilir ve hava yolu tıkanıklığı oluşabilir. Ayırıcı tanıda blonjan ranula, lenfadenit, tümör nekrozu akla gelmelidir.

* Sublingual alan enfeksiyonları

Enfeksiyon buraya diş, mandibula, alt dudak ya da submandibuler alandan gelir. Ağız tabanında ödem ve endürasyonun ortaya çıkmasıyla dil mediale ve yukarıya doğru yer değiştirir. Yutmada güçlük ortaya çıkar buna karşın yüzde ödem çok azdır.

Tanı klinik, diş grafileri ve bilgisayarlı tomografi ile konur. Enfeksiyon genellikle çevre alanlara yaılma eğilimindedir. Bu nedenle mandibula ile hyoid arasından bir insizyonla drene edilir. Bu insizyonla geniohyoideusun üst ve alt tarafı boşaltılmalıdır. Enfeksiyon lateral farengeal bölgeye, karotis klıfına, pretrakeal alana ilerleyebilir.

Ludwig’s anjini: Tüm baş boyun enfeksiyonları arasında en korkulanlarından biridir. Antibiyotik çağı öncesinde mortalite %50 dolaylarındayken günümüzde %0’lara inmiştir. Bu enfeksiyon sublingual, submandibuler ve submental bölgelerin birlikte tutulmasıyla oluşur. M.mylohyoideusun hem üst hem de alt tarafında enfeksiyon bulunur. Ludwig’in orijinal tanımlamasında enfeksiyon şu şekilde ifade edilmiştir;

·        Hızla gelişen ilerleyici bir selülittir

·        Submandibuler bölgeden köken alır ve hiçbir zaman tek bir alanda sınırlı değildir

·        Lenfatik yolla değil, komşuluk yoluyla yayılır

·        Pü yoktur yada çok azdır. Gangren vardır.

Klinikte görülen aslında gangrenöz selülittir ve agresif olarak yayılarak hava yolunu ön belirtisiz olarak sıkıntıya sokar. Sekresyonların yutulamaması sonucu tükürükde artma, disfaji, ağrı, boyunda sertlik, halitosis, ağız tabanında hiperemi saptanır. Ağız tabanındaki ödeme bağlı olarak dil posterosuperiora doğru yer değiştirir. Boyunda suprahyoid bölge odun gibi serttir ve genellikle trismus bulunmaz. Sıklıkla 2. ve 3. molar dişlerde bir enfeksiyonun varlığı saptanır.

Hasta hospitalize edilmelidir. Hava yolu kontrol altına alınır. İ.v antibiyoterapi ve eksternal cerrahi drenaj uygulanır. Bu drenaj esnasında m.mylohyoideusun aralanması gerekmektedir. Girişim esnasında entübasyon zorluğu olabileceğinden nazal entübasyon denenebilir. Ancak her an trakeotomi gerekebilir.

* Mandibula cismi alanı enfeksiyonları

Bu alan enfeksiyonlarına en sık premolar dişler ile birinci ve ikinci molarlar kaynaklık eder. Klinikte ağrı, şişlik, ateş ve taşikardi saptanır. İntraoral muayenede mandibulanın bukkal ya da lingual yüzünde duyarlı bir şişlik izlenir. Ağız içinde kendiliğinden rüptüre olabilir veya mandibula dış yüzünden yüze doğru yayılabilir. Tanı submandibuler bölge enfeksiyonlarındaki gibidir. Tedavide intravenöz antibiyotik ve cerrahi drenaj gerekir. İntraoral olarak bukkal veya lingual yüzden drenaj yapılır. Komplikasyon olarak çevre alanlara yayılabilir. Bu yayılım en çok mastikatör alana olur. Lokalize kaldığında ise en sık osteomiyelitle sonuçlanır.

* Parafarengeal boşluk enfeksiyonları

Parafarengeal boşluk abseleri, farenksdeki, tonsillerdeki, adenoidde, dişlerde, parotis veya lenf nodlarındaki enfeksiyonları izleyebilir. Orta kulak enfeksiyonları, mastoiddit, Bezold’s absesinin rüptürü parafarengeal alanı tutabilir. Belki de parafarengeal boşluk enfeksiyonları daha sık olarak buraya peritonsiller boşluk, submandibuler boşluk, retrofarengeal boşluk veya mastikatör alanda bulunan enfeksiyonun uzanımı sonucunda olmaktadır. Vakaların yarısında etyoloji saptanamamaktadır. Parafarengeal boşluk enfeksiyonlarının kliniği prestiloid veya poststiloid kompartmanların tutulup tutulmamasına bağlıdır. Ateş, üşüme ve titreme, ağrı, disfaji ve medial pterigoid irritasyonuna bağlı olarak trismus görülebilir. Bu bölgedeki ödem lateral farengeal pilika ve tonsilde öne doğru itilmeye neden olur ve mandibula köşesinde şişlik belirir. Posterior kompartman enfeksiyonları trismus ve tonsil itilmesine yol açmaz ve lokalize edilebilen bir semptom saptanamayabilir. Buna rağmen bu hastalar toksik görünümdedir ve nedeni bilinmeyen ateş tanısı alabilirler. Bu bölgedeki nörovasküler yapıların tutulumu kranial nöropatilere, Horner’s sendromuna, septik internal juguler tromboza veya karotid arter rüptürüne yol açabilir. Burun, kulak yada ağızdan kanaması olan ve derin boyun enfeksiyonu şüphesi olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır. Enfeksiyon karotis kılıfından yada tehlikeli alandan mediastene geçebilir. İnspiryum ve öksürmekle olan göğüs ağrısı acil cerrahi girişim endikasyonudur.

Ponksiyonla abse tanısı konulabilir. bilgisayarlı tomografi tanıda yardımcıdır.

Tedavide intravenöz antibiyoterapi, hava yolunun güvenceye alınması ve drenaj yapılır. İnsizyon oral kaviteden değil boyundan yapılmalıdır. Hyoid kemik seviyesinde sternocleideomastoid kasın yanından yapılan bir insizyonla bu sağlanabilir.

* Peritonsiller alan enfeksiyonları

Peritonsiller abseler supüratif tonsillitin direk uzanımıyla olur. Tedaviye yanıtsız tonsillit öyküsü genellikle vardır. Hastada boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji, otalji, ağız kokusu vardır. Muayenede ağız tam olarak açılamaz ve pterigoid kas spazmına ve refleks irritasyonuna bağlı olarak trismus bulunur. Yumuşak damak ve anterior tonsil plikasında şişlik saptanır. Tonsil öne aşağıya doğru, uvula da karşıya doğru itilmiştir. Ateş, boyunda ağrılı lenfadenopatiler, lökositoz vardır. Ayırıcı tanıda peritonsiller selülit, lateral farengeal apse, ve tümör akılda tutulmalıdır. Abse tanısı ponksiyon ile pü saptanmasıyla konur.

Tedavi üç  şekilde yapılır. Bunlar iğne aspirasyonu, insizyon-drenaj ve sıcak tonsillektomidir.  İğne aspirasyonu ile % 90 oranında iyileşme sağlanır ancak birden fazla aspirasyon gerekebilir. Kanama diyatezi olanlarda, genel anesteziyi kaldıramayanlarda, iğne aspirasyonu en uygun tedavidir. İnsizyon ve drenaj uygulamasında tonsil ön pilikasının en belirgin yerinden insizyon yapılır ve eğik klemp ile drene edilir. Sıcak tonsillektomi (Quincy tonsillektomi) lateral farengeal alana ulaşan veya aspirasyon – drenaj uygulamasıyla iyileşmeyen hastalarda gerekebilir.

* Mastikatör alan enfeksiyonları

Temporal alandaki enfeksiyon trismusa neden olur ve orbital rimin posteriorundaki temporal alanda endürasyon ortaya çıkar.

Masseterik alan enfeksiyonları en sık olarak 3. molar diş enfeksiyonları ve bukkal alan enfeksiyonlarından kaynaklanırlar. Yüzün posteroinferiorunda endürasyon ve hafif trismus yaratır. 

Pterigomandibuler alan, üçüncü molar diş, sublingual ve submandibuler alan enfeksiyonlarının yayılmasıyla enfekte olur. Belirgin trismus oluşturmasına karşın intraoral ya da ekstraoral endürasyon oluşturması çok azdır. Sekonder mandibuler enfeksiyonlar mandibuler alanlardan birindeki enfeksiyonun buraya yayılmasıyla ortaya çıkar.

Mastikatör alan apseleri, henüz çıkmamış molar diş, perikoronitis, zigoma ve temporal kemik enfeksiyonları ile oluşur. Diğer bölgelerdeki enfeksiyonlardan buraya yayılan ancak henüz olgunlaşmamış apseler, masseter önünden ağız içine ya da çeneye veya arkada parotisin altına doğru baş verebilir.

Klinik olarak izole mastikatör alan enfeksiyonlarında yutmada güçlük, şiddetliağrı, ramus üzerine doğru ilerleyen şişlik ortaya çıkar. Masseter ve internal pterigoid kas irritasyonu sonucu trismus ortaya çıkar. Hastanın genel durumu çok kötü değildir. Parotis bezi sıvazlamasıyla stenon kanalından berrak tükürük gelir. Tanı için diğer mandibuler alan enfeksiyonlarında olduğu gibi, sorumlu olan diş kaynaklı enfeksiyonun araştırılması gerekir.

Tedavide içten (ramus mandibula ön sınırından) veya dıştan (mandibula köşesinin alt ve arkasından) drenaj yapılabilir ve antibiyoterapi verilmelidir. Temporal alan apsesinde kaşın arka tarafından temporal fasya üzerindeki deriden insizyon yapılarak drenaj sağlanır.

* Parotid alan enfeksiyonları

Parotis alanında bir çok bağ dokusu septaları bulunur ve bu yüzden bu alan apseleri multiloküler özelliktedir. İç taraftaki fasyanın ince olmasından dolayı, parotis alan enfeksiyonları rahatlıkla lateral farengeal bölgeye geçebilir. Enfeksiyon çeşitli nedenlerle dehidrate olmuş bir kişide oral kaviteden retrograd yolla gelir. Geçirilmiş ameliyat (kanama, dehidratasyon gibi tükürük salgısında azalma yapan nedenlerle) ve tükrük akışını azaltan ilaçlar (diüretik,barbitürat,antihistaminik,trisiklik antidepresanlar) predispozan faktörlerdir. Diğer nedenler olarak parankim içindeki lenf nodu enfeksiyonları ve santorini kanalları yoluyla eksternal otitin parotise ulaşması sayılabilir.

Klinik olarak trismus ve farengeal dolgunluk olmaksızın çene köşesinde şişlik saptanır. Bez üzerinde gode bırakan ödem vardır ve parotis apsesi için patagnomoniktir. Beze yapılan masajda stenon kanalı ağzından pü geldiği görülebilir.  Bezde kızarıklık saptanır ve ağrı vardır. Bezi çevreleyen fasyanın dış tarafta daha kalın olması derindeki apsenin palpasyonunu engelleyebilir. Tanıda bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans kullanılabilir.

Tedavide erken ve sınırlı apselerde fasiyal sinirin dallarına paralel bir küçük deri insizyonu yapılabilir. Daha yaygın bir apse varsa modifiye Blair insizyonuyla deri kaldırılır ve yine fasiyal sinir dallarına paralel bir çok insizyon yapılır.

Komplikasyon olarak apse medial yüzden lateral farengeal bölgeye ve mediastene ilerleyebilir. Ayrıca parotis kanalı boyunca ya da doğrudan rüptüre olarak mastikatör alana ilerleyebilir.

* Anterior visseral alan enfeksiyonları

Yabancı cisim yada enstrümentasyon sonrası gelişen hipofarengeal veya ösafagial travma sonrası gerçekleşirler. Daha az sıklıkla ise bu bölge enfeksiyonları tiroiddeki bir enfeksiyona sekonder olarak gelişebilir. Mediastenit yapabilmesi bakımından bu enfeksiyonlar oldukça risklidir.

Klinikde larengeal ödeme bağlı ses kısıklığı ve hava yolu obstrüksiyonu ilk bulgu olabilir. Konstriktör kaslardaki ödeme bağlı olarak disfaji gelişir ve sıvılar burundan gelebilir. Larenks önünde ve hyoidde duyarlılık vardır fakat genellikle fluktuasyon vermez. Parmakla basıldığında gode bırakan ödem saptanması altta pü olduğunun işaretidir. Boyun palpasyonunda krepitasyon alınması ise bir organın perfore olduğunu ya da gaz oluşturan bir etken patojen varlığını düşündürür. Bunun sonucunda mediastinal amfizem ve pnömotoraks da gelişebilir. Farenks ve larenks muayenesinde ödem ve hiperemi saptanır.

Tanı için çekilen lateral boyun grafisinde retrofarengeal dokularda kalınlaşma ve ek olarak yumuşak doku içinde hava saptanabilir. Durumun yaygınlığının ve etyolojinin saptanması açısından bilgisayarlı tomografi gerekebilir.

Tedavide intravenöz antibiyoterapi, hava yolu sağlanması ve apse drenajı gerekir. Eğer apse lokalize edilemiyorsa, m. Sternokleidomastoideus anterior kenarından bir insizyonla girilerek karotis laterale, larenks ve ösafagus ise mediale çekilir. Apse ancak bu şekilde saptandıktan sonra drene edilir.

Komplikasyonları arasında larengeal ödem, hava yolu obstrüksiyonu, pulmoner enfeksiyon, mediastenit ve ampiyem vardır.

Derin boyun enfeksiyonlarının sıklıkları net olmamakla birlikte Ungkanont ve arkadaşlarının 117 çocukta 6 yıl boyunca yaptıkları bir araştırmada vardıkları sonuçlarda;

·        Peritonsiller enfeksiyonlar (%49)

·        Retrofarengeal enfeksiyonlar (%22)

·        Submandibuler enfeksiyonlar (%14)

·        Parafarengeal boşluk enfeksiyonları (%2)

·        Diğerleri (Toplam %13), olarak saptanmıştır.

DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARINDA TANI

Derin boyun enfeksiyonlarının tanısı birkaç basamaklıdır;

A) Anamnez ve fizik muayene

B) Laboratuvar

C) Görüntüleme

A) Anamnez ve fizik muayene

Derin boyun enfeksiyonlarında semptom ve bulgular enfeksiyon kaynağına olduğu gibi ilk tutulan alana ve hastalığın yayılmasına bağlıdır.

Anamnez alırken hastaya;

·        Ağrı

·        Dental sorunlar

·        Geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu

·        Boyun yada oral kaviteye travma öyküsü

·        Solunum zorluğu

·        Disfaji

·        Olası bağışıklık baskılayıcı nedenler (kemoterapi,AIDS)

·        Hastalığın başlangıç hızı

·        Semptomların seyri ve süresi mutlaka sorulmalıdır.

       Fizik muayene olası enfeksiyon odağını saptamaya ve tutulan boyun boşluklarını belirlemeye, gelişebilecek olası fonksiyonel bozuklukları ve komplikasyonları tahmin edebilmeye yönelik olmalıdır. Baş boyun muayenesi ve dental muayene tam olarak yapılmalıdır. En sık bulunan semptomlar ateş, lökositoz ve boyunda hassasiyettir. Bunu boğaz ağrısı, disfaji, iştah kaybı, ses değişiklikleri izler. Diğer semptomlar tutulan boşluğa ve başka sebeplere bağlı olabilir. Bunlar arasında;

·        Pediatrik retrofarengeal apselerin % 70’inde boyun kitlesine veya lenfadenopatiye bağlı boyun asimetrisi

·        Parafarengeal boşluk tutulumunda lateral farengeal bandın ve tonsilin medialize olduğu

·        Pterigoid kasların tutulumunda trismus

·        Paraspinal kasların tutulumunda tortikollis ve boyun hareket açıklığında azalma

·        Derin yerleşime yada boyundaki yumuşak dokulara bağlı olarak fluktuasyon alınamaması

·      Özellikle kranial sinirlerde olmak üzere nöral defisitler ( karotis kılıfı ve vagus tutulumuna bağlı olarak ses kabalaşmasından vokal kord paralizisine kadar değişen çeşitli semptomlar görülebilir) ve servikal sempatik zincirin tutulumuna bağlı olarak Horner sendromu

·        Bacaklı ateş ( İnternal juguler ven tromboflebiti ve septik embolizasyon sonucu)

·        Hava yolu obstrüksiyonuna ve pulmoner komplikasyonlara bağlı olarak dispne ve taşipne görülebilir.

Lokal ağrı ve ödemle birlikte ateş, akut derin boyun enfeksiyonunun önemli bir işaretidir. Tüm bu hastalar uzman hekime sevk edilmeden önce bir şekilde antibiyotikle tedavi edildiğinden semptomlar atipik olabilir. Ayrıca birçok bölge arasında enfeksiyon yayılabildiğinden farklı semptomlar da görülebilir.

B) Laboratuvar

Tüm enfeksiyonlarda olduğu gibi kan sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve rutin biyokimyasal tetkikler yapılmalıdır.

Boğaz,kan, balgam kültürleri ve gerektiğinde de asit-fast ve fungal kültürler alınmalıdır. Olası viral etyolojiyi ortaya koyabilmek için serumda viral markerlar incelenmelidir.

Fluktuasyon veren kitlelerde ince iğne aspirasyon biyopsisi ile hem pünün varlığı saptanır hem de buradan elde edilen materyalde bakteriyolojik çalışma ve gram boyama yapılır. Asit fast organizmalar doku örneklerinden daha kolay izole edildiklerinden, doku örneği patolojik değerlendirmeye gönderilmelidir.

Mikrobiyolojik inceleme boyun enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde önemli bir dayanak noktasıdır. Derin boyun enfeksiyonları polimikrobiyaldir ve sıklıkla oral flora bakterileriyle oluşur. Stafilococus aerus antibiyotik öncesi dönemde en sık üretilen bakteri iken antibiyotiklerin devreye girmesiyle birlikte derin boyun enfeksiyonlarında en sık üreyen bakteriler streptokok türleri ve nonstreptokokal anaeroblardır. Diş kaynaklı enfeksiyonlarda sıklıkla alfa-nonhemolitik streptokoklar ön planda iken farengotonsiller kaynaklı enfeksiyonlarda beta-hemolitik streptokoklar daha çok ön planda görünür. 

Derin boyun enfeksiyonlarında dental nedenler ön planda olduklarından anaerobik bakteriler de sıklıkla görülür ve bunlar arasında da en sık üreyenler fusobakter, bakteroides, peptostreptokok türleridir. Eikenella corrodens kültürlerde en sık üreyen bakteri konumuna gelmektedir. Bunun klinik önemi ise bu bakterinin klindamisine dirençli olmasıdır. Fakültatif gram negatif basillere pek rastlanmaz ancak diyabetik hastalarda, yaşlılarda, bağışıklığı baskılanmış hastalarda gram negatif mikroorganizmalar kültürlerde saptanabilir. İntravenöz ilaç bağımlılığında ise yine streptokok ve stafilokok türleri başı çekmektedir.

C) Görüntüleme

Derin boyun enfeksiyonu tanısı koymak sadece hikaye ve fizik muayene bulguları ile zordur. Tanı koymada, selülit ile apseyi ayırt etmede ve enfeksiyonun yayılımını saptamada görüntüleme yöntemlerinin faydaları vardır.

* Konvansiyonel grafiler:

i) Lateral boyun grafileri: Primer olarak retrofarengeal, prevertebral ve retrotrakeal alanı incelemek açısından faydalı olabilmektedir. Grafilerin iyi dğerlendirilebilmesi için iyi çekilmiş olmaları gerekmektedir. Boyun ekstansiyondayken, derin inspiryum sırasında çekilmelidirler. Prevertebral ve retrofarengeal yumuşak doku kalınlığı pozisyon ve solunumla etkilenmenin yanında ağlama ve yutkunmakla da değişir. Bu dokunun kalınlığı çocuklarda ve erişkinlerde C2 seviyesinde 7 mm’den (retrofarengeal bölgede), C6 seviyesinde ise 14 mm’den (erişkinlerde 22 mm) fazla ise enfeksiyon lehine yorumlanabilir. Retrofarengeal apsede servikal aks düzleşmiştir. Yabancı cisim ya da gaz oluşumu da lateral grafilerde izlenebilir. Ancak büyük damarlarla olan ilişkinin görülememesi bir eksikliktir. Bu grafilerin duyarlılık oranı %80 kadardır.

ii) Panoramik mandibula grafisi: Odontojenik nedenlerin saptanması ve osteomiyelitin ortaya konabilmesi açısından fikir verir. Yine tükürük bezlerindeki enfeksiyonlarda rol oynayabilen tükürük taşları opaksa direk grafilerde saptanabilir.

iii) Göğüs grafisi: Pnömoni ya da mediastenitin varlığını gösterebileceği gibi, tüberküloz gibi spesifik enfeksiyonlardaki akciğer patolojilerinin saptanmasına da yardımcı olur.    

* Bilgisayarlı tomografi

Bilgisayarlı tomografi ile ayrıntılı bilgi elde edilebilir ve en önemli tanı araçlarındandır. Kemik ve yumuşak yapıların iyi görülmesini sağlar. Duyarlılığı % 95 iken kontrastlı çekilirse duyarlılık % 100’ e çıkabilir. Kontrast madde ile vasküler yapılar, juguler ven trombozu, lenf nodu anatomisi daha kolaylıkla ortaya konulabilir. Enfeksiyonun yayılımının saptanmasında, selülit ile apse arasındaki ayırıcı tanının yapılmasında böylece cerrahi girişimin planlamasına da yardımcı olabilir. Örneğin T4 seviyesinin alt kısmına kadar inen enfeksiyonlarda toraks cerrahının da cerrahi ekibe katılması gereklidir.

* Manyetik Rezonans

Manyetik rezonans görüntüleme ile bilgisayarlı tomografi arasında tanı açısından belirgin bir farklılık olmamakla birlikte, sagittal kesitin de görüntülenebildiği manyetik rezonans görüntüleme ile, retrofarengeal ve lateral farengeal alanda daha iyi sonuçlar alınır. Ayrıca iyonize radyasyon verilmemesi, enjektable kontrast maddenin daha az allerjik reaksiyonlara yol açması, yüksek yumuşak doku sensitivitesi bilgisayarlı tomografiye göre avantajlarıdır. Çekimin daha uzun sürmesi, kapalı mekanda sıkıntı oluşturması, pahalı olması ve her yerde bulunmaması bu yöntemin dezavantajlarıdır.

Munoz ve arkadaşlarının 47 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada, manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi karşılaştırılmış. manyetik rezonans bilgisayarlı tomografi’ye göre anatomiyi göstermede, anomalileri saptamada, enfeksiyonun yayılımını saptamada ve tutulan alanları belirlemede daha avantajlı bulunmuştur. Bu çalışma sonucunda, derin boyun enfeksiyonlarının görüntülenmesinde manyetik rezonansın ilk seçenek olarak tercih edilebileceği saptanmıştır.

* Ultrasonografi

Ultrasonografi bazı otörler tarafından önerilmesine rağmen, derin boyun enfeksiyonlarının görüntülenmesinde çok da kabul edilmiş bir yöntem değildir. Bu yöntemin iyi sonuç verebilmesi için tecrübeli ellerce yapılması gerekmektedir. Portable olması bu yöntemin avantajıdır. Ayrıca lenf nodu, selülit ve apsenin birbirinden ayrımı yapılabilir. Bundan başka ultrasonografi eşliğinde apseye ponksiyon yapılması da diğer bir kullanım alanıdır. Ultrasonografi aynı zamanda tedavi esnasında düzelmenin izlenmesi amacıyla da kullanılabilir.  

DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ

Derin boyun enfeksiyonlarının tedavisi üç basamaklıdır;

1) Hava yolu kontrolü

2) Etkili antibiyotik tedavisi

3) Cerrahi tedavi

1) Hava yolu kontrolü: Tüm derin boyun enfeksiyonlarında hava yolunun sağlanması oldukça önemlidir. Retrofarengeal abselerde Ludwig anjininde özellikle önemlidir. Larenksin çocuklarda erişkinlere göre daha yüksek seviyede yerleşmiş olmasından dolayı hava yolu obstrüksiyonu çocuklarda daha az görülmektedir. Hava yolunun güvence altına alınması entübasyon veya trakeotomi ile mümkün olmaktadır. Bazı durumlarda airway ile hava yolunun sağlanması entübasyon ve trakeotomi girişimini önleyebilir. Hava yolu, hasta iyice tıkanıp acil müdahaleyi gerektiren bir durum oluşmadan. Dispnesi ve stridoru olan hastalarda hava yolu derhal kontrol edilmeli ve emniyete alınmalıdır. Trismus varsa entübasyon yerine trakeotomi açılmalıdır. Apse üst solunum yolu obstrüksiyonuna yol açmışsa oral entübasyon zor olabilir