Cilt
kanserleri insanda en sık görülen malignite olup, Amerika Birleşik
Devletlerinde (ABD) yılda 600.000’den fazla yeni vaka saptanmakta ve yıllık
ölüm 2500 ile 5000 arasında değişmektedir. Son iki dekadda, belkide
ozon tabakasındaki incelmeye bağlı olarak cilt malignitelerinin görülme
sıklığı belirgin olarak artmıştır. Avusturalya’da melanom dışı
deri neoplazmlarının görülme sıklığı 100.000 kişide 650 olarak
bildirilmiştir. Son verilere göre ABD’de malign melanom (MM) görülme
sıklığı yaklaşık %80 oranında artmıştır. Burada her yıl
ortalama 30.000 yeni malign melanom olgusu görülmekte olup, bunların
%20’si baş-boyun bölgesinden kaynaklanmaktadır.
En sık görülen histolojik tip “Basal Cell Carsinoma”dır (BCC)
ve baş boyun cilt kanserlerinin yaklaşık %90’ını oluşturmaktadır.
İkinci sıklıkta “Squamous Cell Carsinoma” (SCC) gelir. Cilt
kanserleri klasik olarak epidermal, dermal, adneksal ve melanositik olarak
ayrılır. Bunlardan malign melanoma farklı biyolojik davranışa
sahiptir ve diğerlerinden ayrı bir antite olarak anlatılacaktır. Yine
dermis ve adneksanın diğer birçok nadir cilt malignitelerinden spesifik
olarak bahsedilmemiştir, fakat tanısal değerlendirme ve tedavi
konusundaki prensipler benzerdir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Basal ve SCC’nin risk faktörleri benzerdir. Genellikle 60 yaş
(40-70) üstünde görülmektedirler. Ultraviyoleye maruziyet ile güneşin
ciltte yarattığı hasar temel mekanizma olarak gösterilmiştir. 280-320
nm dalga boyları arasındaki Ultraviyole B band (UV-B) karsinogenezis için
daha risklidir. UV-B güneş yanığından sorumludur ve normal-aktinik-kanser
geçişi progresif süreçte ve birkaç dekadda olmaktadır.
Açık renk ten ve saç, mavi ve yeşil gözler, uygunsuz güneşlenmek,
güneş yanığına eğilim, multiple ve ciddi güneş yanığı hikayesi
ve beyaz Anglosaksonlarda daha sık görülmektedir.
Baş-boyun bölgesindeki en riskli yer burundur ve bu bölge
neoplazmlarının %20-30’u burundan kaynaklanır. Diğer riskli bölgeler
aurikula, yanaklar, alın, çene ve boyundur.
Yine
yaş, meslek ve oturulan coğrafya (ki bu indirek olarak güneşe
maruziyeti arttırabildiği için) diğer risk faktörleri arasındadır.
Ultraviyoleye
maruziyet yanında diğer etyolojik faktörler olarak, kronik olarak
kimyasal ajanlara maruziyet (arsenic vs), kronik radyodermatitisli
hastalar ve superficial radyasyon tedavisi, travmaya bağlı gelişen yanıklar,
ülserler, skarlar olarak sayılabilir (Marjolin’in ülseri). İmmunsuprese
ve sıklıkla transplant hastalarda, lenfoma ve lösemilerde; tümörün
insidansında ve agresivitesinde artma olur. Genetik sendromlar örneğin;
kseroderma pigmentozum, Gorlin sendromu, familial displastik nevus
sendromu ile erken yaşta ve multiple lezyonlar gelişebilir.
PREMALİGN
LEZYONLAR:
Bu
gruptaki lezyonlar düşük derecede de olsa malign potansiyel taşımaktadırlar
ve bu nedenle tedavi edilmelidirler. Burada, en sık karşılaşılan
aktinik keratoz, keratoakantoma ve Bowen hastalığı incelenecektir.
Aktinik Keratoz: Diğer adıyla Solar Keratoz, cildin hemen hemen
yalnızca güneş gören alanlarında oluşan ve oldukça sık rastlanan
lezyonlardır. Epidermal kutanöz kansere dönüşüm tahminen %20 civarındadır.
Genellikle 1 cm’den küçük çapta ve eritematöz bir yara-kabuk şeklinde
görülürler. Klinik olarak bir inflamasyon gösterilebilirler. Nadiren
hiperkeratoz belirebilir ve ciltte bir boynuz görünümü olabilir.
Klinik duruma bağlı olarak eksizyon, “cryosurgery” veya topikal 5
fluorouracil ile efektif tedavi sağlanabilir.
Keratoakantoma: Daha çok erkeklerde, yaşlılarda ve en sık burun
lateral duvarında görülür. Hızla büyüme hikayesi vardır. Lezyon düzgün
yüzeyli, yuvarlak nodül şeklinde başlayıp, zamanla büyür, merkezi
ülsere olur ve keratinöz materyalle kaplanır, volkana benzer bir görüntü
alır. Görünüm olarak BCC ve histolojik olarak da SCC’den ayrılması
güçtür. Ancak 2-6 hafta içinde kendiliğinden gerileme eğilimi vardır.
Bu nedenle keratoakantomdan şüpheleniliyorsa sabredip spontan gerileme
beklenebilir. Ancak nasıl seyredeceği önceden bilinmediğinden dolayı
eksizyonunu tavsiye edenler de vardır.
Bowen Hastalığı: SCC’nin preinvaziv formudur. Cildin karsinoma
insitusu ile sinonimdir. Histolojik olarak invazyon olmadan epidermisin
tam kat displazisi görülür. Klinik olarak iyi sınırlı, eritematöz,
pullu veya düzensiz sınırlı bir plak şeklindedir. Lezyonlar genelde güneşe
maruz kalan alanlarda görülür. Ancak hastaların bir kısmında kronik
arsenik teması sözkonusudur ve bunlarda genellikle cildin güneş
olmayan alanlarında lezyonlar görülür. Görünümü superficial
BCC’yi andırır ancak ondakine benzer inci gibi iyi sınırlar yoktur.
BASAL
CELL CARSİNOMA
Birkaç klinik tipi vardır. Ancak en sık üç formundan
bahsedilir.
Nodüler
veya nodüloülseratif tip en sık karşılaşılan şeklidir. Klasik
olarak ayrı, deriden kabarık, pembemsi, plak şeklindedir ve üzerinde
kapiller ağ bulunur. Tümörün boyutu büyüdükçe santral bölgesinde
ülserasyon gelişir ve tipik bir görünüm alır (Rodent ülseri).
BCC’nin bu varyantı kolayca tanınabilir ve en iyi prognoza sahiptir.
Bu lezyonun bir varyantı kistik
BCC’dir Bu da plak şeklinde iyi sınırlanmıştır ancak daha
kistik görünümdedir.
Superficial BCC kabuklu,
irregüler sınırlı, skarlı veya atrofik olarak görülürler. Pul gibi
kırmızı leke içerebilir. Bunlar baş-boyunda göreceli olarak
nadirdirler ve daha sık olarak gövde de ve ekstremitelerde görülürler.
BCC’nin en tehlikeli formu morphea
tipi sklerozon veya fibrotik BCC’dir. Bu tümör lokal skar dokusuna
veya minimal ülserasyona benzeyebildiğinden uzun süre tanı
konamayabilir. Makuler, beyazımtrak veya sarımtrak plaklardan oluşur.
Lezyonun sınırlarını tayin etmek zor olduğundan tam eksizyon zordur.
Zamanla telenjiektazi gelişebilir ve ülsere olabilir.
BCC’nin daha az rastlanan diğer varyantları pigmente
BCC ile otozomal dominant geçiş özelliği olan ve sıklıka
keratozis, bifid kotlar ve pek çok olguda mental retardasyonla
karekterize olan bazal hücreli nevoid sendromdur.
BCC’nin histopatolojisine bakacak olursak karakteristik hücre; büyük,
oval veya uzun nükleuslu ve göreceli küçük sitoplazmalıdır. Bu hücreler
epidermisin bazal hücrelerine benzeyebilirler, fakat neoplastik formlarda
intercellüler köprüler eksiktir. Nükleusun büyüklüğü ve
konfigurasyonu uniformdur. Bağ dokusu tümör kitlesinin etrafında
stroma proliferasyonu ile bir yığın oluşturur. Stroma sıklıkla musinözdür.
Tümör adasının stromadan ayrılması diagnostik görünüme yardımcı
olur.
Lever ve Schaumburg-Lever BCC’yi 4 histolojik paterne böldüler.
Solid, Keratotik, Kistik ve Adenoid.
Solid paternde hücreler diferansiyasyon göstermez. Bu tipte tümör
kitlesi genellikle değişik büyüklükte ve dermisin içine gömülü şekildedir.
Periferal hücreler nükleusun etrafında bir çit şeklinde görülürler.
BCC kıl yapılarına doğru farklılaşıp keratotik hal alabilirler.
Keratotik tip parakeratotik hücreler ve boynuz kistlerden yapılı
undiferansiye hücrelerden oluşur. Kistik tümör sebasöze doğru farklılaşabilir.
Histolojik olarak tümör lobüllerinin içinde bir veya birkaç kistik yüzey
olabilir. BCC’nin adenoid varyasyonunda ise tümör tubuler veya glandüler
formasyon gösterir. Epitelyal hücrelerin kenarları kordon benzeri bir
hal alır.
Bunlardan Keratotik BCC “basosquamous
cell carsinoma” - metatypical carsinoma olarak bilinir ve birçok
tartışmaya konu olmuştur. Histolojik olarak basal ve SCC’nin her
ikisi de birarada olması karışıklık yaratmakta, davranış ve prognoz
tayinini zorlaştırmaktadır. Dermatologlar basosquamous tümörün
BCC’nin bir varyantı olduğuna inanırlar ve bu nedenle daha çok
keratotik BCC olarak ifade ederler. Metastaz için sınırlı potansiyel
taşımasına rağmen, biyolojik olarak diğer BCC tiplerinden daha
agresif davranış gösterirler.
SQUAMOUS
CELL CARSİNOMA
Cilt kanserinin ikinci sıklıkta görülen tipidir (%10-15).
Kronik (10-20 yıl) güneş ışığına maruz kalma sözkonusudur.
Ekvator dolaylarında relatif olarak insidansı artmaktadır. Erkeklerde
daha sık görülür. Risk faktörleri genel olarak BCC ile ortaktır.
Genellikle ciltte eritematöz, ülsere, kabuklu bir lezyon şeklinde
görülür. Tabanı sıklıkla granülerdir, yumuşak, kolay ufalanabilen
ve minimal travmayla kanama eğilimli lezyonlardır. Lezyon kenarları
ciltten yüksek bir endürasyon yapar ve etrafındaki dokularda
inflamatuar yanıt oluşturabilir.
Kalıcı ülserasyon alanları, önceki travma yerleri, yanıklar
veya eski skarlar (Marjolin’s ülser) üzerinde tümör gelişebilir.
Bir kronik ülserde neoplastik değişiklik Basal Cell veya SCC ile sonuçlanabilir
ve kötü prognoz ve yüksek mortaliteyle birlikte olabilir.
Yüzeyel multifokal lezyonlar aktinik ciltte doğabilir. Genellikle
pullu-kabuklu bir yama eşlik eder ve bunlar minimal travmayla kanarlar.
Tanı ve lezyonun değerlendirilmesi zor olabilir ve multiple biyopsiler
gerekebilir.
SCC nadiren bir nodüler, eksofitik lezyon şeklinde görülebilir.
Başlangıçta kistiktir, giderek büyür ve ülseratif olmaya meğillidir.
Bu lezyonlar aniden ortaya çıkıp büyüme yapabilirler.
SCC analizinde birkaç histopatolojik karakter önem kazanır. Düzensiz
kitlede epidermal hücreler, aşağı doğru prolifere olur ve dermise
invaze olur. Tümör keratinizasyon varlığına bağlı olarak
diferansiye olur. Broders klasifikasyonu kullanılarak tümör 1’den
4’e kadar sınıflandırılabilir.
SCC’nin de novo lezyonlarının davranışları daha agresiftir
ve yüksek metastaz potansiyelleri vardır. En az %8 oranında rejyonel ve
uzak metastaz geliştiği bildirilmektedir.
Aktinik lezyonları ise güneşe maruz kalan olanlarda görülür
ve daha benign seyreder ve metastaz oranı düşüktür.
SCC’nin genel olarak metastaz potansiyeli derine invazyonla
paralel seyretmektedir. Clark IV-V sınıflamasına uyan lezyonları
(derine penetrasyon göstermişlerdir) %20 oranında rejyonel metastaza
yol açarlar.
SCC’nin histolojik varyantları olarak
generic, adenoid, bowenoid, verrucous ve spindle-pleomorphic tip sayılabilir.
Generic tip aktinik değişikle karakterizedir. Adenoid tipte psödo glandüler
düzen vardır. Bu tubuler ve alveoler formasyonlar diskeratozla ve ardından
akantolizis ile sonuçlanır. Bowenoid tipte, Bowen hastalığının
bulgularına ilaveten invazyon delilleri vardır. Spindle-pleomorphic
tipte de küçük diferansiyasyon delilleri vardır. Genellikle Broders
grade IV tümör olarak gözünönde tutulurlar. Mukozal SCC’nin TNM
klasifikasyonu American Joint Commitee on Cancer tarafından cilt
kanserlerine adapte edilmiştir.
TÜMÖR DAVRANIŞI
Tümör histolojisi, lokal genişleme veya infiltrasyon, tümör
boyutu, anatomik yeri, eşlik eden risk faktörleri (yaş, genetik
sendromlar, radyasyon maruziyeti), ve önceki tedaviler
lezyonun rekürrens ve metastaz riski için önemli faktörlerdir.
BCC daha çok lokalize ve zararsız kalır. Lenfatik yayılım
oldukça seyrek olup %0.1’den daha azdır. Ancak BCC’nin morphea tipi
yıkıcı, tahrip edici davranış sergiler. Lezyon genellikle merkezden
uzaklaşarak parmaksı çıkıntılar tarzında yayılır. Onun davranışı
yanıltıcı olabilir ve değerlendirilmesi ve kontrolü zor olabilir.
Yine BCC’de genetik predispozisyon (basal cell-nevoid sendrome) ve rekürrens
kanser varlığında invazyon ve lenfatik yayılım olasılığı
artmaktadır. Yine keratotic (basosquamous) BCC’de kötü prognozla
birliktedir.
SCC çevre yumuşak dokuya infiltrasyon yaparak hızla büyüyebilir
ve rejyonel ve uzak metastaz yapabilir. Servikal metastazların görülme
sıklığını belirlemek güç olsada hastalığın
seyri sırasında yaklaşık %15-20 oranında servikal metastaz
geliştiği söylenebilir. Adenoid ve Spindle cell varyantlarının daha sık
lenfatik yayılım yaptığı düşünülmektedir.
Yine prognozda en önemli faktörlerden biri anatomik
lokalizasyondur. Burun ve kulak üzerindeki lezyonlarda rekürrens oranı
yüksektir. Buradaki embriyolojik füzyon alanlarının tümörün büyümesi
ve yayılması için bir yol olarak kullanıldığı düşünülmektedir.
Rekürrens için en çok göze çarpan alanlar pre ve postaurikuler
alanlar, burun kökü, kolumella ve burun-yanak (avurt) çizgileri-buruşukluklarıdır.
Yine periorbital bölge ve özellikle medial kantus lezyonları kemik ve
periost yolu ile yayılarak rekürrens için büyük risk yaratır.
Swanson yüzdeki riskli bölgeleri “H” zone şeklinde tanımlamıştır.
(Nasolabilal alan, nasal septum, nasal âla, iç kantus ve alt periorbital
alan, preaurikuler bölge, şakaklar ve bazı skalp lezyonları).
Cildin rekürren lezyonları primer lezyondan çok daha fazla
problem yaratır. Başlangıç tedavisinin iyi seçilememesi ve rezidü bırakılması
rekürrense yol açar. Levine ve Bailin 496 vakalık rekürren BCC
serilerinde anlamlı risk faktörlerini identifiye ettiler. Vakaların
%57.6’sında orta yüz bölgesinden ve %13.4’ünde aurikuler ve
preaurikuler alandan kaynaklandığını saptadılar.
Jackson ve Adams 33 vakada “horrifying
basal cell carsinoma” tanımladılar. Bu lezyonlar 3 cm’den büyük
(18), destruktif (6), lokal
olarak kontrol edilemeyen (5) ve metastatik idi(4).
Çalışmadaki sonuçlara göre bu “horrifying” tümörler
genellikle 40 yaşın altında başlar, iki kere uygun tedaviye rağmen
rekürrens görülebilir ve her rekürrens kolay ve çabuk oluşur ve önceki
lezyondan daha büyük olur.
Basal ve SCC’lu hastalarda uzak bölgelere hematojen yolla yayılım
oldukça seyrektir.
HASTALARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Basal ve SCC’li hastalarda klinik değerlendirme yukarıda
belirtilen özellikler dikkate alınarak yapılmalıdır. Lezyonun
lokalizasyonu, görünüşü, büyüklüğü ile rekürrens için risk
faktörlerinin varlığı dikkatle araştırılmalıdır. Nodal
metastazların ilk semptom olarak görülmesi melanom dışında alışılmış
bir şey değildir.
Tanıda punch biopsi veya lezyonun tamamının çıkarılması şeklinde
eksizyonel biyopsiler yapılabilir.
Görüntüleme yöntemlerinin baş-boyun bölgesindeki lokal deri
kanserleri için kullanılmasına gerek yoktur. Ancak derin dokulara yayılan
tümörlerde, kemik ve yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek için (örneğin
maksilla, temporal kemik veya bazen burun) BT ve MRI’den faydalanılabilir.
Rejiyonel veya uzak metastaz riski yüksek olan SCC’li hastalarda
metastaza yönelik araştırmalar yapılmalıdır.
TEDAVİ
Derinin birçok malign neoplazmında cerrahi rezeksiyon en iyi
tedavi seçeneğidir. Ancak histolojik tipe, lezyonun boyutuna, tümörün
lokalizasyonuna ve tedaviye bilinen cevaba göre pek çok teknikler önerilebilir.
Küretaj ve
Elektrodiseksiyon:
BCC için elektrodiseksiyonla kombine edilmiş küretaj eksizyon yöntemi
sıklıkla uygulanan bir tedavi şeklidir. Daha çok dermatologlar tarafından
uygulanır ve uygun şekilde yapıldığında deneyimli ellerde kür oranı
%92-98 arasındadır. Bu yaklaşımda tümörün buharlaştırılmasını
küretaj takip eder ve dokunun tam ablasyonu sağlanır.
Elektrosurgery’nin avantajları olarak; normal dokunun maksimum
korunması, kolay uygulanır olması ve başarı oranının yüksek olması
sayılabilir. Dezavantajları ise açık yara olması, deprese veya
hipertrofik skar oluşumu ve geç dönem kanamaları sayılabilir. Bu
konuda önemli bir tartışma noktasıda lezyonun histopatolojik
incelemesinin yapılamayacak olmasıdır.
Elektrosurgery’nin yalnızca seçilmiş vakalarda uygulanması
tavsiye edilmektedir. Basal cell lezyonlarda çapı 2 cm’den (bazılarına
göre 4-5 mm) küçük lezyonlar tercih edilmelidir. Derine invazyon şüphesi
varsa, morphea like, sclerotic BCC ve rekürren tümörlerde uygulanmamalıdır.
Eğer bu yöntem SCC için kullanılacaksa bu vakalar çok dikkatli seçilmelidir.
Cryosurgery:
BCC için uygulanan, yine yapan hekimin deneyiminin önemli olduğu
bir yöntemdir. En sık kullanılan “cryogen liquid nitrogen”dir.
Malign kutanöz dokuların ölümü için sıcaklığın en azından -30°C
(bazılarına göre -50°C)
olması gerekir. Tümör ve etrafındaki dokular dondurularak ablasyonun
yeterliliği garantiye alınır.
Therimocouple (ısıyla işleyen sıcaklık pili) tedavi alanının
sınırlarına koyularak etki alanını genişletir. Dokunun erimesine
izin verir ve sonra uygun periyodda eriyen hücreler tekrardan dondurulur.
Yüksek kür oranı, doku koruma kabiliyeti, kartilaj üzerindeki tümörlerde
kullanıldığında alttaki dokularda nekroz yapmaması ve multiple
lezyonlu hastalarda kullanılabilmesi avantajları olarak sayılabilir.
Yara bakımı, iyileşme sürecinin uzun olması, hipopigmentasyon
ve kötü skar oluşumu dezavantajlarıdır. Sınırları iyi ayrılabilen
seçilmiş vakalarda kullanılması gerekir. Morphea benzeri lezyonlarda
ve rekürren lezyonlarda tavsiye edilmez. Yine histopatolojik inceleme
olanağı yoktur.
Radyoterapi (RT) :
Bir cm’den küçük çaplı BCC tedavisinde RT ile %95’e yakın
başarı elde edilir. Neoplazinin büyüklüğünün artmasıyla ters
orantılı olarak başarı düşer.
Kozmetik sonuçları iyidir, skar oluşmaz. Bu yöntemle yaygın
bir tümör tedavi edilebilir ve cerrahiden kaçan hastalarda
uygulanabilir.
Dezavantajları içinde tedavinin uzaması, pahalılığı, etraf
dokulara olumsuz etkisi (uzun dönemde kas atrofisi, pigmentasyon,
telenjiektazi ve malign transformasyon) sayılabilir. Eğer tümör bir
kemiği veya kartilajı tutmuşsa radyodermatitis gelişebilir ve
karsinogenezis gecikebilir.
Teknolojideki gelişme RT’ye bağlı dezavantajları giderek
azaltmakta ve bu yöntem daha çok tercih edilir olmaktadır. Cerrahiye
ilave olarak veya ileri evrelerde palyasyon amacıylada uygulanmaktadır.
Kemoterapi:
Topical
5 Fluorouracil
Yüksek konsantrasyonda hazırlanmış 5 Fluorourocil (5-FU) lokal
kemoterapotik ajan olarak direk kutanöz neoplazma uygulanır. Topikal
kemoterapi uygulaması için hasta seçiminde primer kriterler tümör
tipi ve büyüklüğüdür. Superficial BCC ve Bowen Hastalığında (insitu
SCC) yanıtlar iyidir ve 5 yıllık kür oranı %80’den fazladır.
Noduler veya infiltratif BCC ile invasiv SCC’da uygulaması
kontraendikedir. Çünkü bu tümörlerde invazyon paterni vardır ve
topikal aplikasyon derine penetre olamayacağı için başarı elde
edilemez.
Topikal kemoterapide ikinci önemli konu tümör boyutudur. 5
mm’den küçük tümörlerde en iyi tedavi olarak basit eksizyon ve diğer
tedavi yöntemleridir. 5mm-20mm arasındaki lezyonlarda ise topikal 5 FU
ile iyi yanıtlar alınır. 20
mm’den büyük tümörlerde de topikal kemoterapi uygulanabilir, ancak
bunlardaki kür oranları giderek düşmektedir. Bununla birlikte büyük
tümörlerde öncesinde tümör yükü azaltılmış vakalarda ilave yöntem
olarak kullanılabilir.
Alpha-İnterferon:
(a-IF)
Primer cilt malignitelerinde alpha interferon kullanımı araştırmaları
devam etmektedir. Pilot çalışmalarda BCC’nin superficial ve nodüler
tiplerinde kullanılmış ve mükemmel yanıtlar görülmüştür.
Tedavinin başında düşük doz (1.5X106IU) intralezyonel a-IF,
3 hafta süreyle, haftada 3 kez uygulanır. Lokal reaksiyon olarak ağrı
ve kalıcı eritem olabilir. En sık yan etki grip benzeri bir hastalık
şeklidir. Üşüme-titreme, ateş, yorgunluk, myalji ve başağrısıdır
ve bunlar “acetaminophen” ile düzelir. Hematolojik yan etki olarak lökositopeni
ve trombositopeni görülür.
CERRAHİ
REZEKSİYON
Genel eğilim çapı 5mm’den büyük lezyonlarda cerrahi
eksizyonun uygulanmasıdır. Başarı oranı %93-95 arasındadır.
Lezyonun tam olarak çıkarılmasına ve histopatolojik incelemeye olanak
sağlar. Frozen-section ile sınırlar kontrol edilebilir. Eğer defekt
primer kapatılabiliyorsa kozmetik sonuçlar iyidir. Cerrahi sınırlardan
0.5 cm daha geniş yapılacak rezeksiyon genel olarak yeterlidir.
Mohs
Surgery:
Bu teknik 1930’lu yılların ortalarında Dr.Frederick Mohs tarafından
tarif edilmiştir. Bu teknikte “zinc chloride paste” (bir kimyasal
fiksatif) tümöre uygulanır ve fiksasyon sonrası seri eksizyonlar yapılır.
Çıkarılan tümörün histolojik incelemesiyle tümör haritası yapılır
ve buna göre rezidü olan alanlarda reeksizyon yapılır. Böylece tümör
kontrollü olarak çakıralırken, normal dokular maksimum olarak korunur.
Kür oranı %96 ile %99 arasındadır. Tramovitch ve Stegman orijinal
tekniği revize ettiler ve Fresh-tissue tekniğini kullandılar. Fiksasyon
dışındaki ilkelere sadık kaldılar.
Modern terminolojide Mohs Chemosurgery ile fixed-tissue technigue
ve mohs micrografhic surgery ile de fresh tissue technigue
kastedilmektedir.
Endikasyonları olarak yüksek risk lokalizasyonlu BCC (postaurikuler,
orta yüz bölgesi ve göz kapakları vs.), morphea veya infiltratif tip
BCC, rekürren BCC, verruköz karsinom, dermatofibrosarkoma protuberens,
sebaceous carcinoma, extramammary Paget’s disease, adneksal carcinoma
sayılabilir.
CO2 Lazer
Eksizyon:
Lazerle eksizyon bazı hastalar için uygun bir tedavi
modalitesidir ve standart eksizyon yerine kullanılabilir.
Kardiyak ve diğer medikal durumları nedeniyle lokal anestezide
adrenalin kullanımı sakıncalı hastalarda (özellikle adrenalin
ilavesiz lidokainin etkisinin 15 dakika sürdüğü gözönüne alınırsa)
lazer kullanımı akıllıca olacaktır. Eksizyon birkaç dakikada
tamamlanır ve kanama problem yaratmaz.
Yine multiple küçük lezyonların rezeksiyonu ve vaporizasyonu
yapılabilir. 7-8 mm büyüklüğünde lezyonlarda ise kanamasız
rezeksiyon sağlanır ve 10 gün içinde fizyolojik iyileşme tamamlanır
ve kozmetik sonuçlar oldukça iyidir. Bu metod multiple premalign
lezyonlarda da etkin olarak kullanılabilir.
İleri evre lezyonların palyasyonunda ve çok yaşlı ve debil
hastalar ile majör sağlık problemi olanlarda hasta konforu ve hemşire
bakımının kolaylılığı açısından idealdir.
CERRAHİ
REKONSTRÜKSİYON
Cilt kanserinin eksizyonu sonrası oluşan defektin tamirinde üç
alternatif vardır. Birincisi defekt primer kapatılır ve rekonstrüksiyon
gerektirmez, ikincisi defektin hemen onarımı, üçüncüsü rekonstrüksiyonun
ertelenmesidir. Rekonstrüksiyon yapılmayan durumlarda daha çok yara
ikincil iyileşmeye bırakılmıştır veya palyasyon veya diğer
nedenlerle rekonstrüksiyon gerekmemektedir. Diğer hastalar rekonstrüksiyona
adaydırlar ve en iyi survi bir protezle sağlanabilir.
Cerrahın seçiminde birçok faktör etkili olur. Hastanın genel
sağlık durumu, ortalama beklenen ömür, tümörün lokalizasyonu, yaygınlığı,
hastanın sosyal statüsü (bazı insanlar büyük defektleri bile sorun
etmezken bazıları küçük defektleri sorun yapar) rekonstrüksiyonla
ilgili karar vermede etkili olur.
Eğer bir tercih yapılacaksa kosmetikten çok fonksiyonel
restorasyona önem verilmelidir. Nasal alar veya gözle ilgili defektlerin
onarımı mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Rekonstrüksiyon
sonrası gelişen kontraktürler can sıkıcı olabilir.
Flap rekonstrüksiyonunda etraf dokulara yüksek gerilim yapacağından
ikincil doku defisitleri oluşabilir.
Anatomik durumlar cerrahi opsiyon için sınır yaratır. Örneğin
simetri, facial lendmarklar, strüktürler ve uygun lokal veya ilave etraf
dokunun noksanlığı rekonstrüksiyonda sorun oluşturur.
Yine patolojik durumlar rekonstrüksiyonu seçme de önemlidir. Tümörün
histolojik tipiyle ilgili olarak, kalın bir fleple potansiyel bir tümörün
gizli kalmasından ziyade cilt grefti ile kapamak uygun olacaktır. Yine tümör
lokalizasyon olarak riskli bir bölgede ise kalın fleple rekonstrüksiyon
uygun olmaz. SCC daha agresif ve daha infiltratif tir. Yine morphea tip
BCC genelde infiltratiftir ve subdermal yayılımı buzdağına benzer. Bu
nedenle ince özenilmiş rekonstrüksiyon çabası boşunadır ve hatta
olumsuz etkidedir. Bu gibi
durumlarda yana ikincil iyileşmeye bırakılır veya rekonstrüksiyon
ertelenir yada cilt grefti ile kapatılır. Alıcı yatak kötü ise
kanlanmayı sağlamak için cilt greftinin konulması ertelenir. Yara alanında
21 günde granülasyon oluşur. 1-2mm’lik yüzey debride edilir. Takiben
kalınlığı 0.45-0.5 mm’lik splitt thickness skin greft yerleştirilir.
İleride rekonstrüksiyon yapılacaksa
cilt grefti alınabilir. Böylece tümör nüksüde bakılma imkanı
olur.
BOYNUN
TEDAVİSİ:
N0 Boyuna Yaklaşım:
Baş-boyun cerrahları genel olarak N0
boyunla sık karşılaşmazlar. Daha çok parotis veya boyun
kitlesi geliştikten sonra refere olan hastaları görürler. Halbuki bu tümörlerde
klinik olarak N0 boyuna ve parotise yaklaşım özellik
arzetmektedir. Bu konudaki literatür bilgiside azdır ve tartışmalar
henüz netliğe kavuşmamıştır.
Baş-boyun cilt kanserlerinde birinci önemde olan elbetteki primer
lezyonun lokal kontrolüdür. Ayrıca ikinci primer tümörler açısında
tüm baş-boyun bölgesinin detaylı olarak inspeksiyonu yapılmalıdır
ve şüpheli lezyonlardan biyopsi alınmalıdır. Hastaların büyük bölümünde
güneşe maruziyet diffüz olarak gerçekleştiğinden diğer cilt alanlarında
da lezyon gelişme riski yüksektir. Barksdale hastaların %52’sinde 5 yıl
içinde ikinci primer saptamıştır.
Klinik olarak N0 olan hastalara yaklaşımda faklılıklar
olmaktadır. Bazı otörler primer lezyonun tedavisine ilaveten boynu
tedavi etmemişlerdir. Ancak bu hastaların çok yakın takip edilmesi
gerektiğini belirtmişlerdir. Bununla birlikte son zamanlarda birçok otör,
özellikle yüksek riskli hastalarda cerrahi veya RT ile boynun elektif
tedavisini önermişlerdir. Çünkü metastaz gelişimi prognozu oldukça
kötü etkilemektedir. Rowe 1992’de yaptığı literatür taramasında;
primer lezyonun yeri ve tedavi modalitesine bakılmaksızın lokorejyonel
metastazlı hastalarda 5 yıllık survi oranlarını %34.4 olarak bulmuştur.
Birçok otör lokorejyonel metastaz şansı %20’den fazla olan
lezyonlarda boynun elektif tedavisini önermişlerdir. Bu yüksek metastaz
riskli lezyonlar ise şu şekilde tarif edilmiştir. Tümör çapı
2cm’den büyük olan lezyonlar, kalınlığı (derinliği) 4mm’den büyük
olan lezyonlar, lokal rekürrensi olan vakalar, skarlı lezyonlar, güneşe
maruz kalmayan cilt bölgelerindeki lezyonlar, kötü diferansiye tümörler,
dış kulak yolunda kartilaj invazyonlu tömürlerdir. Dudak tümörlerindeyse;
çapı 1,5cm’den büyük, komissür tutulumu olan, rekürren hastalığı
olan, infiltratif özellikte olan ve üst dudak lokalizasyonunda olan tömürlerdir.
Ayrıca histolojik olarak Merkell Cell Karsinoma olanlarda metastaz riski
yüksek olmaktadır.
Boynun rejyonel kontrolü için ve özellikle bilateral metastaz
riski yüksek olan orta hat lezyonlarında post-op RT kullanılabilir.
Yine Cassissi ve ark. pozitif tümör sınırları varlığında, perinöral yayılım veya
pozitif nod varlığında da post-op RT önermektedirler.
N (+) boyuna yaklaşım:
Kutanöz BCC ve SCC için N (+) boyunla ilgili veriler oldukça azdır
ve bu konudaki yorumlar, daha çok kutanöz melanoma ve üst solunum
yollarının mukozal karsinomları baz alınarak yapılmaktadır.
Servikal nod şüphesi primer tümöre yapılacak girişimi de
etkilemektedir. Çünkü masif nodal tutulum ve/veya boynun aşağı kısımlarında
lenf nodu tutulumu tümörün daha derine yayıldığı olasılığını düşündürmelidir.
Kutanöz karsinomlarda, klinik olarak pozitif lenf nodu varlığında
radikal veya fonksiyonel ve selektif boyun disseksiyonları arasında bir
tercih yapılmamıştır. Otörlerin çoğu metastazın sayısı ve
boyutuna göre cerrahın karar vermesini önermişlerdir. Ancak posterior
skalp, occiput ve yüksek posterior boyun bölgesindeki lezyonlar için
postaiurikuler bölgeyle birlikte veya ayrı olarak posterolateral boyun
disseksiyonunun yapılması gerektiği belirtilmiştir.
Yine Eksternal juguler venin cilt kanserlerinin yayılımında
etkisi vardır ve özellikle orta ve alt posterior yanak ve üst-orta
lateral boyun bölgelerinde lokalize tümörlerin yalnızca bu ven aracılığıyla
bile metastaz yapabileceği söylenmektedir. Bu nedenle özellikle bu bölge
lokalizasyonlu tümörler ve diğer cilt kanserlerinin tedavisinde
eksternal juguler venin yayılım alanlarının dikkatle değerlendirilmesi
gerekmektedir.
BAŞ-BOYUN
BÖLGESİ MELANOMLARI
Melanoma yaşamı tehdit edici ve davranışı kendine has olan bir
tümördür. Bu nedenle melanoma ile mücadelede, toplumun eğitimi erken
tanı ve tedavi açısından oldukça önemlidir.
Tarihçe:
Melanomanın bir klinik antite olarak belirtilmesi yüz yıllar öncesine
kadar gider. İlk olarak 1799’da Hunter, Spongy “black” tümör
olarak bahsetmiştir. 1812’de Laennec ayrı bir klinik antite olarak
melanomayı identifiye etmiştir. 1907’de Hendley bu lezyonların
rezeksiyonunda cerrahi sınır için kriterler belirtmiştir ve bunlar
ileri evre melanomlar için hala geçerliliğini korumaktadır. 1967’de
Clark, seviyesine göre ve 1970’de Breslow, kalınlığına göre bir sınıflandırma
sistemi geliştirmişlerdir ve günümüzde de bu kriterler baz olarak
kullanılmaktadır.
Kutanöz malign melanomanın insidansı tüm dünya çapında artmıştır
ve bu artış diğer kanserlerden daha büyük oranda olmuştur. Melanoma
şimdilerde ABD’de en sık görülen 8. kanserdir. Amerika’da yaşam
boyu risk oranı 1/105’dir ve bu oranın 2000’li yıllarda 1/90’lara
ulaşacağı tahmin edilmektedir.
Tanı:
Tanıda en önemli faktör gerçek pigmente lezyonların bilinmesi
ve bunların potansiyel zararlarının farkında olunmasıdır. Bu da iyi
bir gözlem ve dikkatli inspeksiyon gerektirir.
Toplumun melanoma konusunda bilinçlendirilmesi ve sürekli tarzda
eğitimi önem arzetmektedir. Pigmente lezyonların görünüşü ve değişiklikler
hakkında toplum ve hekimler uyanık olmak zorundadır. Eğer hastalar ve
hekimler akut dönemde bu lezyonların farkına varamazlarsa, tanıda aşırı
gecikme olacaktır. Bu gecikmede hastalığın tedavisinde ciddi sıkıntılara
yol açacaktır.
Melanoma tipik olarak sarı saçlı, mavi gözlü ve kolayca güneş
yanığına meyilli topluluklarda görülür. Melanoma en sık baş-boyun
bölgesinde görülür. Vücudun %9’unu oluşturan bu bölgede
melanoma’nın %15-30’u oluşur. İkinci en sık bölge
ekstremitelerdir. Alın ve yanaktaki melanosit oranı diğer alanlardan
2-3 kat fazladır. Malign melanomadaki bu insidans oranlarındaki artmaya
rağmen 5 yıllık survi oranlarında iyileşme görülmüştür.
Konjenital ve akkiz olarak pek çok sayıda varyatif leke ve nevüs
vardır. Bu lezyonların şekli, boyutu ve renginde değişme, ülserasyon veya kanamanın
gelişmesi, bölgesel şişlik veya metastaz gelişimi gibi konularda şüphe
edilirse, tanısal girişimlere başvurulmalıdır. Eğer bir lezyon hakkında
şüphe varsa biyopsi yapılması gerekir. Lezyonun pozisyonu, karakteri
ve büyüklüğü ile uyumlu olarak kazıma, punch, insizyonel ve
eksizyonel biyopsi uygulanabilir. Patologlar daha çok insizyonel ve
eksizyonel biyopsileri tercih ederler.
Melanomanın
iki ayrı büyüme fazı vardır. Radial büyüme (İntraepitelyal) yataydır
ve dermoepidermal bileşkeye invazyon olmaz. Vertikal büyümede (İntradermal)
ise invazyon mevcuttur.
Melanomanın
4 genel tipi vardır.
-Superficial yayılan (%65-76)
-Lentigo maligna (%6-10): en iyi prognoza sahiptir.
-Acral lentiginious (%5-7) :
prognozu kötüdür, siyahlarda sıktır.
-Nodüler (%10): en invaziv
özellikte olanıdır.
Evreleme:
Tanıda en büyük ilerleme 1967’de Clark’s tarafından
invazyon seviyesinin identifikasyonu ve 1970’de Breslow’s tarafından
melomanının kalınlığının ölçülmesi ile olmuştur. Bu kantitatif
kriterler daha uygun bir evreleme ve sınıflandırma sistemi sağlamış,
prognoz ve tedavi yaklaşımlarını direk olarak etkilemiştir.
Clark tarafından epitelyumda 5 anatomik seviye identifiye edilmiştir.
Bunların herbiri melanomada farklı klinik davranışa yol açmaktadır.
Baş-boyunun farklı bölgelerinde derinin kalınlığı farklılık göstermektedir
ve buda tedavi yaklaşımında önemli olmaktadır.
Seviye I. sadece epidermisi içerir ve 0,5-0,75mm kalınlığındadır.
Seviye II basal hücre tabakasıdır (0.75mm-1.5mm). Seviye III papiller
dermisi tutar (1.5-2mm). Seviye IV içinde retikuler dermis vardır ve 2-4
mm kalınlığındadır. Seviye V subkutanöz dokuları içerir ve kalınlığı
4 mm’den fazladır.
Epidermisin bütün melanomları kürabldır. Tümör boyutu ve
seviyesinde artma ile lokal rekürrens, rejyonel metastaz ve sistemik yayılım
olasılığındaki artma paralel olarak seyreder.
Tümörün evrelendirmesinin yapılması klinik yaklaşım açısından
oldukça önemlidir ve klinik bulgular ile oluşacak yanlış veya eksik
değerlendirmenin önüne geçilebilir. Genellikle Evre I yalnızca primer
melanoma olarak görülür. Evre II rejyonel metastaz ve Evre III sistemik
yayılım gösterir. Bu kategoriler tabiki büyüklük, derinlik, lokal
rekürrens, bölgesel lenf nodu durumu, kontrlateral metastaz ve sistemik
yayılım durumuna göre alt bölümlerede ayrılabilir.
Tedavi:
Baş-boyun melanomalarının tedavisi primer olarak lezyonun kalınlığı
tarafından tayin edilir. Tümör boyutu, lokalizasyon, etyolojide etkili
faktörler, histolojik tip, ülserasyon, önceki rejyonel cilt metastazı,
parotis veya lateral boyuna yayılım ve sistemik yayılım gibi faktörlerde
tedavi stratejisinin geliştirilmesinde önemlidir. Özetle primer tümörün
kalınlığı, sınıflandırma ve evreleme tedavi planının başlangıç
kriterleridir. Tedavinin en önemli felsefesi hastanın vücudundan
melanomanın tümünün uzaklaştırılmasıdır.
Lezyonların tedavisinde cerrahi ön plandadır. Kazıma şeklinde
eksizyon ve küretaj kontraendikedir. Daha önceleri eksizyon sırasında
geniş (5 cm) sınırlar bırakılması söylenirdi. Ancak bu görüş
giderek geçerliliğini yitirmiştir ve özellikle baş-boyun bölgesinde
normal dokunun korunmasına özen gösterilmiştir. Güncel olarak tavsiye
edilen tümör kalınlığının esas alınmasıdır.
<
0.5mm >
üst limit 1cm (daha az
olabilir.)
0.5mm-1mm >
uygun sınır 1-2cm
>
1mm
>
en az 3cm olmalı ve derinde altta kalan fasyayıda içermelidir.
Geleneksel olan Mohs surgery melanoma tedavisinde tavsiye edilmez.
Çünkü bitişik olmayan satellit metastazları atlama riski vardır.
Stage I lezyonlar ki bunlar seviye III’den daha küçük veya
0.5-1.5mm arasındaki lezyonlardır ve genellikle lokal rezeksiyonla
tedavi edilirler. Lezyonun etrafında 1-2cm cerrahi sınır bırakılmalı
ve altta yağ dokusu tabakasına kadar derinleşilmelidir. Erken dönemdeki
ve küçük lezyonlar genellikle primer yaklaştırılarak kapatılabilirler.
Büyük lezyonlar için cilt grefti veya rejyonel flepler kullanılabilir.
Stage I-II melanoma ki bu seviye III-V veya 1.5mm’den kalın
lezyonları içerir ve genellikle 2-3cm’lik cerrahi sınırla lokal
rezeke edilebilir. Bu durumda şüphe olursa elektif parotidektomi veya
boyun diseksiyonu yapılabilir. Klinik evreleme yöntemiyle metastaz
saptanmasında kolaylıkla hata yapılabileceğinden elektif cerrahi önem
kazanmaktadır.
Stage II-IV melanomalar primer tümör ve rejyonel metastazların
rezeksiyonu ile tedavi edilir. Boyunda Zon II veya III’te, 1-3cm’lik,
1-2 adet lenf nodu varlığında yapılan bu tedavi ile kür oranları
Stage I’dekine yakındır.
Boynun bütün tabakalarında büyük boylarda multiple
metastazlar, yaygın veya geniş yayılımlı melanoma olarak adlandırılır.
Çok şükür ki bu tür lezyonların insidansında azalma olmaktadır. Bu
tür lezyonlarda tedavi semptomatik veya elektif protokollerle olur. Bu
protokoller deneyseldir ve konağın immün direncini arttırmaya ve
melanomanın replikasyon kapasitesini azaltmaya yöneliktir. Bu tedavi yöntemleri
umut vericidir ve geçici etkileri olmaktadır ancak hiçbiri melanoma için
kür sağlamamaktadır.
Bir kısım otörler yaygın melanomanın tedavisinde, asemptomatik
dönem için, majör organ sistemlerinin semptomları çıkıncaya kadar
beklemeyi tercih ederler. Bazıları ise hastalığın asemptomatik
periyodu boyunca agresif bir şekilde tedaviye girerler.
Tümör kalınlığı ile direk ilişkide olarak lokal lenf nodu
metastazı değişkendir. Bütün melanoma durumları için lokal metastaz
riskleri;
Lezyon
<
0.75mm =
hemen hemen yok
0.76mm-1.49mm =
%25
1.5mm-3.99mm =
%57
>
4mm
=
%62 insidans sözkonusudur.
Baş-boyun melanomalarında pozitif lenf nodu varlığında boyun
diseksiyonu konusu tartışmasızdır. Bununla birlikte elektif lenf nodu
diseksiyonu konusu halen tartışmalıdır. Genel olarak lezyonun kalınlığındaki
artmayla birlikte metastaz riskide artıracağından elektif cerrahi daha
çok kullanılmalıdır. Yine lezyonun lokalizasyonuda bu konuda önemli
bir faktördür. Yüz ve anterior boyun bölgesi, skalp, posterolateral
boyun bölgesi ve mandibula üzerindeki cilt alanlarına kıyasla daha az
metastatik potansiyel taşır. Yine ülsere lezyonların daha agresif
tedavi edilmesi gerekir. Palpabl lenf nodu varsa fasial sinirin korunduğu
total parotidektomi yapılması gerekir. Elektif cerrahide ise süperficial
parotidektomi yeterlidir. Lezyonlar orta hatta yakınsa lymphoscintigraphy
ile bilateral metastaz araştırılabilir. Burundaki lezyonlar nadirdir ve
tedaviye yanıtı iyidir. Metastaz riski düşük olduğu için diseksiyon
ertelenebilir. Gözde 1.5mm’den küçük lezyonlarda tarsal plate
eksizyonu gerekir. 1,5mm’den büyük lezyonlarda ise orbital rim
eksizyonu gerekir.
Radyoterapinin metastatik melanomada bazı lokal palyatif etkileri
vardır. Ancak melanoma geleneksel olarak radyorezistan olarak kabul
edilir. Çünkü melanoma hücreleri sublethal radyasyon hasarının onarımı
için büyük kapasiteye sahiptirler.
Adjuvant Kemoterapide pratik gelişmeler efektif ilaçların
eksikliği nedeniyle sınırlıdır. Dacarbazine en etkili ilaçtır ve
yanıt oranı %20’dir.
Malign melanomada tümör kontrolünde immün faktörlerin önemli
etkisi olduğu yönünde güçlü deliller vardır ve bu nedenle
immunoterapinin kullanımı için yoğun çabalar vardır. Bu tür çalışmalar
deneyseldir ve surviye etkisi tartışmalıdır. Tümör yükü az olan
hastalar; yüksek riskli primer melanoma (Stage I) veya lokalize
metastatik hastalık (Stage II) immunoterapi için en iyi adaydırlar.
Şimdilerde immunoterapi için en ümit verici olan spesifik
melanoma aşılarıyla aktif immunizasyondur. Yine melanomanın kutanöz
metastazlarında nonspesifik ajanların lezyon içine enjeksiyonu veya
topikal kullanımı yapılmaktadır. Örneğin; BCG ve DNCB ve son
zamanlarda daha spesifik otolog lemfokin uygulanmaktadır. Bu tür
tedavilerde yanıt oranları yeterli değildir. Ancak sistemik tedaviyle
kombine olarak kullanılabilir.
Melanoma vücutta bütün organlara yayılabilir. Primer baş-boyun
tümörlerinin yayılımı sıklıkla AC, kemik, beyin ve cilde olmaktadır.
Hangi organ ne derece tutulmuşsa ona yönelik semptomatik tedavi uygulanır.
Nutrisyonel destek, RT, KT ve ağrı medikasyonu ile palyasyon sağlanmaya
çalışılır. Ölüm süreci hastalığın yaygınlığına bağlı
olarak birkaç yılı bulabileceği gibi anidende olabilir.
Prognoz:
Melanoma için prognoz tayini zordur ve genellikle önceden
kestirilemez. Prognoz tayininde lezyonun seviyesi ve kalınlık dominant
faktörlerdir. Seviye I (0.5-0.75mm) lezyonların tümünde konservatif
lokal rezeksiyonla kür sağlanabilir. Düşük oranda rejyonel ve
sistemik metastaz olasılığı vardır. Kür oranı yaklaşık olarak
%50-60 oranındadır. Seviye 4-5’in (2-4mm arası ve 4mm üzerindeki
lezyonlar) insidansı erken tanı ile dramatik olarak azalmıştır fakat
rejyonel ve sistemik metastaz nedeniyle en öldürücü gruptur. Kür oranı
%20-30’lara düşmektedir.
İstatiksel Analiz:
Baş-boyun melanomalarıyla ilgili olarak 55 yıllık periyodda 995
vakalık seri incelenmiştir. 1932-1972 yılları arasındaki 660 vaka ilk
grup ve 1973-1987 yılları asındaki 223 vaka ikinci grup olarak alındı.
112 okuler vaka analizden çıkarıldı.
Kür oranı ikinci seride dramatik olarak düzelme göstermiştir.
Melanoma insidansı genel olarak dünyada artmıştır. Nodüler melanoma
azalırken, süperficial yayılan melanoma artmaktadır. Etnisitenin rolü
azalmıştır. Güneşe maruziyet ise artmıştır. İki grup arasında
seks ve yaş dağılımında değişiklik olmamıştır. Erken tanı oranı
giderek artmıştır. Tanıda 1 yıllık süreç 1. grupta %30 iken, 2.
grupta %7.2’dir. Bu hastalığın seviye ve kalınlığında da azalmaya
yol açmıştır. Tüm bu faktörler klasifikasyon ve prognozuda etkilemiştir.
Toplumun ve hekimlerin bilinçlenmesiyle erken evrelerdeki tanı yüzdeleri
artmıştır. Parotis bezine ve servikal alana elektif cerrahinin
uygulanması ile 5 yıllık survide %16.5 düzelme sağlanmıştır. Bu çift
kür bir çalışma değildir, fakat inceleme hakkında değerli bilgiler
vermektedir. Survi oranlarında 2-3 yıllık takiplerde aşikar düzelme
olmuştur ve 5 ila 10 yıllık takiplerde bunu desteklemektedir. Skalp ve
mukozal melanoma en kötü prognoza sahiptir. Ancak skalpte 5 yıllık
prognoz 1.grupta %16.5 iken 2.grupta 56.7’ye yükselmiştir. Yine
mukozal melanoma survisi %8’den %26.4’e çıkmıştır. Kutanöz
melanomanın 5 yıllık survisi ise %27.8’den %51.2’ye yükselmiştir.
Sonuçlardaki bu düzelme dermatologlar, genel patologlar,
dermatopatologlar, plastik cerrahlar ve baş-boyun cerrahlarının kombine
çalışmasıyla sğalanmıştır. Yine tümörün biyolojik davranışının
keşfindeki gelişmeler ve hastalığın tedavisindeki bilgilerin artması
etkili olmuştur. Ayrıca halkın güneş yanıkları ve pigmente
lezyonlar hakkında bilgilendirilmesi de çok faydalı olmuştur.
KAYNAKLAR
1)
B.J.Bailey: Cutanous Malignancy: Head and Neck Surgery
Otolaryngology, 1st.ed, Vol:2, Ch:84, Lippincott Company, Philadelphia,
1993, pp:1061-1081
2)
B.J.Bailey: Melanoma of the Head and Neck, Vol:2, Ch: 05, pp:1082-1090
3)
Gregory J. Renner, MD. David Clark, MD, quest editors; Facial Skin
Malignancy-I, The Otolaryngologic Clinics of North America, Vol:26, Number
1 February 1993.
4)
Gregory J.Renner, MD, David Clark, MD, quest editors; Facial Skin
Malingnancy-2, The Otolaryngologic Clinics of Nort America, Vol:26, Number
2, April 1993
5)
Jesus E. Mediana, MD, Robert A. Weısman, MD, quest editors.
Management of the Neck in Head and Neck Cancer, part II, The
Otolaryngologic Clinics of North America, Vol:31, Number 5, October 1998
6)
Jack
Gluckman, Patrick Gullane, Jonas Johnson (Çeviri editörleri: Prof.Dr.B.CEVANŞİR,
Doç.Dr.Erkan KIYAK, Deri Tümörleri, Baş-Boyun Tümörlerine Yaklaşım,
1 rd ed, Vol:1, Ch:13, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd., İstanbul, 1995, pp:175-187. |