BURUN ve PARANAZAL SİNÜSLERİN BENİGN TÜMÖRLERİ
Prof. Dr. Selçuk ONART

A.  KİSTİK TÜMÖRLER

a. Non-Sekretuar Kistler

b. Retansiyon Kistleri

c. Mukosel – Piyosel

   - Frontal Sinüs

   - Ethmoid Sinüs

   - Sfenoid Sinüs

   - Maksiler Sinüs

d. Dermoid Kist

e. Dental Kistler

   - Radiküler Kistler

   - Amelo blastoma

   - Kistadenoma

B.  SOLİD TÜMÖRLER

a. Fibröz Tümörler

   - Fibrom ( Juvenil Anjiofibrom)

   - Osteofibrom

   - Nörofibrom

   - Fibromixom

     o Burun

     o Paranazal sinüslerde

b. Dev Hücreli Tümör

c. Ossifiye fibrom (ossifying fibrom – osteitis fibrosa)

d. PNS’lerin osteomları

e. Papilloma

f.  Non – neoplastik tümörler

   - Antrokoanal polipler

   - Nazal polipler

g. Eosinofilik granüloma

h. Kolesteatoma

ı. Angioma

i. Hemangioma

j. Lenfangioma

k. Kondroma

l.  Fibröz Displazi

m. Amiloid tümör

n. Meningioma

o. Ensefalosel vs.

A.  KİSTİK TÜMÖRLER

a- Non – Sekretuar Kistler

Bu kistler gevşek bağ dokusu ile örtülüdürler ve amber renkli bir eksuda ihtiva ederler.

Düz veya yuvarlak görünümlüdürler ve subepitelyal lokalizasyonludur.

Rutin paranazal grafilerde sıklıkla tespit edilir.

Klinik belirti pek vermezler.

KBB Hekiminin, bu kistlerin patoloji yönünden önemli olmadığını bilmesi, yanlış değerlendirme ile cerrahi yola başvurmaması açısından önemlidir.

Bu kistler genellikle maksiler sinüs tabanında bulunurlar.

b- Retansiyon Kistleri

Bu kistler, sinüsü döşeyen mukozadaki bir glandın genişlemesi ile meydana gelirler.

Glandın blokajı inflamatuar veya alerjik orjinli olabilir.

Bu kistler kendiliğinden boşalıp kaybolabilir veya bütün antrumu dolduracak kadar büyüyüp cerrahi müdahaleye ihtiyaç gösterirler.

c- Mukosel – Piyosel

Mükoseller, sinüs mukozası ile döşeli, sekresyon ve deskuamasyon ürünlerinin birikmesi ile genişleyen sekretuar kistlerdir.

Bakteriler işe karışıp bir piyosel meydana gelmedikçe sekresyon temizdir, kıvamı suludur.

Piyosel muhteviyatının rengi ve kıvamı patojen organizmanın çeşidine bağlıdır.

Mukosel en sık olarak frontal sinüste bulunur.

Fakat diğer paranazal sinüslerde de bulunabilir.

Her sinüs için ayrıntılı olarak anlatılacaktır.

   - Frontal Sinüs Mukoselleri

Kronik enfeksiyon, travma veya frontal sinüs cerrahisi gibi  sebeplerle ortaya çıkabilen nazofrontal kanalın blokajı nedeniyle meydana gelirler.

Mukosel formasyonunun ilk belirtisi; supraorbital bölgede devamlı veya zaman zaman ortaya çıkan ağrıdır.

Mukosel büyüdükçe zamanla sinüs duvarlarında da incelme başlar.

Genişlemenin yönü genellikle direncin en az olduğu frontal sinüs tabanına doğrudur.

Orbita muhteviyatı aşağı ve yana doğru yer değiştirerek proptosis ve diplopi meydana getirir.

Erken fazda, palpasyonla orbita tavanında hassasiyet vardır.

Daha sonra orbita tavanında ki defekten bu bölge boyunca palpabl bir kitle ortaya çıkar.

Mukosel interfrontal septumu tahrip ederek diğer sinüsü de doldurabilir.

Bazen mukosel dışta bir deformite meydana getirerek, frontal sinüsün ön duvarı yoluyla ethmoidi işgal eder veya arka duvar yolu ile ön kafa çukuruna ilerler.

Mukosel enfekte olarak piyosel meydana gelebilir.

Bu durumda pek çok intrakranyal ve orbital komplikasyonun ortaya çıkacağı şüphesizdir.

Mukosel veya piyoselin radyolojik bulgusu oldukça karakteristiktir.

Bunlar, düz, globuler, zımba ile delinmiş gibi muntazam şeffaf sahalardır.

Bazen frontal sinüste birkaç tane mukosel veya piyosel bulunabilir.

Lateral grafi mukoselin ethmoid sinüs veya ön kafa çukuruna uzanıp uzanmadığını görmek yönünden değerlidir.

Frontal sinüs piyosel veya mukosellerinin tedavisinde  anterior osteoplastik müdahaleler idealdir.

Genellikle mukoselin içini döşeyen mukoza çıkarılır.

Daha sonra sinüs mukozası da çıkarılarak sinüs yağ dokusu ile oblitere edilir.

Bazen Lynch’in frontal sinüs operasyonundan sonra ortaya çıkan mukoseller orbita apeksine ve ethmoid labirentine uzanabilir.

Bu vakalarda iç mukoza döşemesine çıkarmak imkansızdır, böylece Lynch frontal sinüs operasyonu revizyonu yapılır.

   - Ethmoid Sinüs Mukoselleri

Mukosel ve piyosellerde frontal sinüs için özetlenen aynı etyoloji söz konusudur.

Yayılma genellikle, inçe lamina papirasea yönündedir ve orbita muhteviyatını aşağı ve dışa doğru iter.

Ethmoid sinüs mukosellerinin tedavisi komple eksternal ethmoidektomidedir.

   - Sfenoid Sinüs Mukoselleri

Mukoseli, sinüs ostiumu kapatarak ampiyem teşekkülüne sebep olur.

Arka duvar harabiyeti ve hipofize doğru yayılma olabilir.

Vizyon kaybı ve görme alanında daralma ile karakterize orbital apeks sendromu görülebilir.

Sfenoid sinüs mukoselinin komplikasyonu olarak optik nörit ve enoftalmi ortaya çıkabilir.

Sinüsün radyografik tomogramı diğer sinüslerde olduğu gibi sfenoid sinüs mukosellerini ortaya çıkarmakta faydalıdır.

Sfenoid sinüs mukosellerinin cerrahi tedavisi eksternal ethmosfenoidal müdahale yolu ile yapılır.

Pürülan marsüpilizasyon septal mukozal flep kullanılarak uygulanır.

   - Maksiler Sinüs Mukoselleri

Maksiler sinüsteki mukosel yavaş büyüyerek mukozada basınç atrofisi ve kemik duvarda absorpsiyona sebep olarak klinik belirtileri meydana getirir.

Klinik semptom ve belirtileri şunlardır:

1. Gözde proptozla sonuçlanan orbital muhteviyatca yukarı doğru yer değiştirme (displasman)

2. Üst göz kapağının elevasyon hareketinin kısıtlanmış olmasına bağlı ptoz ve buna ek olarak epiphora

3. Antrum tavanının tahribine bağlı enoftalmi.

4. Orbita muhteviyatının yukarı veya aşağı doğru yer değiştirmesine bağlı diplopi.

5. Antrum üzerinde yanakta şişlik.

6. İnfraorbital kenar veya antrumun ön duvarında palpabl defekt.

7. Burun lateral duvarında medial displasman sonucu burun tıkanıklığı.

8. Antrum tabanında defekt.

o Orbita muhteviyatının yukarı doğru yer değiştirmesinin sebep olduğu diplopi Caldwell-Luc ameliyatı ile mukoselin basitçe çıkarılması ile iyileşir.

o Bu vakalarda periost genellikle orbita muhteviyatı için yeterli desteği sağlar.

o Daha sonra enoftalmi meydana gelmez, çünkü bağ dokusu teşekkülü ve kemik regenerasyonu yeterli destek olur.

o Fakat bu durum her vakada olmayabilir, daha sonra orbita tabanının reparasyonunun gerektiği vakalar vardır.

o Ersner, Morse, Alexander, paslanmaz çelik tel örgüyü orbita tabanının rekonstrüksiyonunda başarı ile kullandıklarını bildirmişlerdir.

o Yazarlar infraorbital kenarı izlemek üzere horizontal bir insizyondan sonra semilunar biçimli paslanmaz çelik tel örgüyü buradan yerleştirmişlerdir.

o Bromberg, Rubin ve Walden orbita döşemesinin biçim ve büyüklüğüne uygun polietilen koymuşlardır.

o Fibröz dokudaki gelişmeyi önlememek bakımından polietilende pek çok delik açılmıştır.

o Witchell ve Vlessing ve diğerleri enoftalmi ile sonuçlanan iki maksiler sinüs mukosel vakasında destek olarak sponj kullanmışlardır.

d- Dermoid Kist

Burun ve paranazal sinüslerle ilgili dermoid kistlerin en fazla rastlanan lokalizasyonu nazal kemik ve frontal kemiğin nazal çıkıntısı arasındaki süturdur.

Bu kistler doğuşta vardır fakat puberteye kadar belirti vermezler.

Nazal kavite içine ve diğer paranazal sinüsler içine uzanabilirler.

Maksiler sinüsteki dermoid kistler genellikle orjinlerini sert damaktan alırlar.

Saç ve gland gibi deri strüktürleri, diş ihtiva ederler.

Tedavileri cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Bu eksizyondan ortaya çıkacak deformiteler rekonstrüktif cerrahi ile düzeltilebilir.

e- Dental Kistler

Bir dental kist, çıkmamış dış minesi diş minesi sınırından gelişir.

Kendisini antrumdan ayıran bir dış kemik kabukla karakterizedir.

Çok katlı yassı epitelle döşelidir.

Amber renkli bir mayi içinde diş ihtiva eder.

f- Radiküler Kistler

Diş mömünden gelişir ve diğer kistler gibi içinde diş ihtiva etmez.

Kistik dejenerasyona giden bir granülomadan meydana gelebilir.

Epitelle örtülü olabilir veya olmayabilir.

Veya antruma doğru  çıkıntı yaptığı kısımda ince bir kemik lamina ile örtülüdür.

Tedavi cerrahidir.

g- Ameloblastoma (Adamantinoma) Kistler

Dental orjinli bir tümördür ve ameloblastların sınırsız proliferasyonu sonucu ortaya çıkar yavaş gelişir, çevresindeki dokuyarı infiltre ve tahrip eder, ketastaz yapmaz.

Fakat çıkarıldıktan sonra nüks sıktır.

Bir ameloblastomanın radyolojik görünümü sabun köpüğünü andıran tipik kistik defektle karakterizedir.

h- Kistadenomal Kistler

Kistik dejenerasyon gösteren bir ameloadenomadır. Antrum ve ethmoid sinüste rastlanır.

B. SOLİD TÜMÖRLER

a- Fibröz Tümörler

Fibrom, osteofibrom, nörofibrom ve fibromiksomlar burun ve paranazal sinüslerde olabilir.

Juvenil nazofarengeal fibromu bu grupta üzerinde durulması gereken tek tümördür.

Bu tümör orjini nazofarenks tavanından alan damardan çok zengin bir angiofibromdur.

Yapışma yeri nazofarenksin posterior duvarında veye postero-lateral nazal duvarda olabilir.

Tümör hemen daima puberteye yakın erkek çocuklarda görülür.

Juvenil fibroma sert kıvamlı, yuvarlak veya hafif nodüler ve grimsi veya morumsu kırmızı renktedir.

Histolojik olarak selim olması ve metastaz yapmamasına rağmen lokal olarak büyümesi ve çevreye yaptığı baskı ile tahrip edicidir.

Nazofarenksi tamamen dolduracak kadar büyüyebilir.

Ve orofarenkste yer alabilir. Öne uzanarak burun deliklerinden dışarı uzanabilir.

Tümörün, bilhassa maksiler ve ethmoid sinüsler olmak üzere paranazal sinüsleri istila etmesi seyrek değildir.

Bazen tümör pterigomaksiller sahayı doldurabilir, ethmoid ve infraorbital fissürlerden orbitaya ulaşabilir.

İlk semptom şiddetli epistaksis ve çeşitle derecelerde olabilen buruntıkanıklığıdır.

Juvenil anjiofibrom, cerrahi radyoterapi ve erkeklik hormonları ile tedavi edilir.

Bu tümörler puberteden sonra spontan gerileme tandansı gösterdiklerinden tedavi endikasyonu ancak komplikasyon ortaya çıkınca konulmalıdır.

Nazofarenkste bulunan tümörler için tranpalatal yol uygulanabilir.

Bu yolla direkt olarak tümörün köküne ulaşılabilir.

Ve profüz kanama daha kolay kontrol altına alınabilir.

Radon iğnelerinin tümörün orjinini aldığı yere emplante edilmesi faydalıdır.

Bilhassa ilk nüksden sonra endikedir.

Önde burun ve paranazal sinüslerde uzanan lezyonlarda en iyi müdahale lateral rinotomi ensizyonu iledir.

Bu operasyonda çok şiddetli kanama olur.

Operasyonun başlangıcında elde yeterince kan bulundurulmalıdır.

Rutin sinüs grafilerine ek olarak yapılın tomografik tetkik yaygın bir juvenil anjiofibromda tümör sahasını görmek bakımından faydalıdır.

Tümörün vaskularizasyonunu azaltmak bakımından eksternal radyasyon yapılabilir.

Kaide olarak tekrarlanan lokal radon implantasyonları ve dıştan ışınlanma, yüz kemiklerinin gelişimini etkilediğinden tercih edilmez.

Erkeklik hormonlarının tedavide kullanılmasının lezyonun havmini azalttığı literatürde bildirilmiştir.

Kriyoterapi denenebilir.

b- Dev Hücreli Tümör

Dev hücreli granülomlar stromadaki granülomatöz değişikliklerle ayrılırlar.

Bunlar spontan olarak gerilerler.

Böylece sadece sınırlı cerrahi ile tedavi edilirler.

Gerçek dev hücreli tümörler anormal biçim ve büyüklükte yuvarlak ve iğ biçimi hücrelerden zengin bir ztromaya sahiptirler.

Malign dejeneresans tandansı gösterdiklerinden radikal eksizyon ile tedavi edilirler.

c- Ossifiye Fibrom (Ossifying Fibroma) (Osteitis Fibrosa)

Bu tümör fibröz doku içine ilerlemiş kemik trabeküllerinden yapılmıştır.

Stromada kemikleşme eğilimi gösteren iğ biçimi hücreler bulunur.

Lezyon teşhis edildiğinde iskelet sistemi radyolojik olarak tetkike tabi tutulmalıdır.

Çünkü multipl lezyon insidansı yüksektir.

Üst maksilla en sık rastlanan yeridir.

Sıklıkla çocukluk çağında başlar ve sadece fasiyal asimetri ile kendini gösterir.

Hastalık ilerledikçe antrum orbito nazal kavite ve diğer paranazl sinüsleri işgal edebilir.

Bazı yazarlar ossifiye fibromu, fibröz displazinin bir lokal gösterisi olarak kabul ederler.

Bazen maligne değişme gösterir. Lezyonu tam olarak çıkarmak imkansızdır.

Müdahale sırasında kanama fazla olur.

Erken nüks eğilimi vardır.

d- Paranazal Sinüslerin Osteomları

Paranazal sinüs osteomu rutin sinüs grafilerin ortalama %25’de bulunur.

En sık frotal sinüste lokalize olur.

300 vakalık bir seride %80 frontal sinüs, %16 ethmoid, %4’de antrum lokalizasyonu bildirilmiştir.

Erkeklerde ve puberte sırasında en sıktır.

Patogenez konusunda henüz tatmin edici bir bilgi yoktur.

En inanılan teori; osteomun kemik formasyonu ile birlikte bağ dokusundan metaplazi sonucu ortaya çıkan selim mezenkimal bir neoplazm olduğudur.

Travmatik teorinin de üzerinde durmak lazımdır.

Osteomlar kompakt, süngerimsi ve mikst olarak sınıflandırılır.

Kompamkt osteom, muhtemelen periostal osteoblastlardan yapılmış fil dişi sertliğinde bir tümördür.

Kafa tabanında sınırlıdır.

Diğer tip osteomların ise iskelet kemikleri gibi kendi epifiziel kartilajından büyüme imkanı vardır.

Frontal sinüs osteomlar genellikle sinüs içinde herhangi bir yerde meydana gelir.

Üzeri mukoza ile örtülüdür.

En sık rastlanan lokalizasyon frontal ve ethmoid kemikler arasındadır.

Frontal sinüs osteomları genellikle semptom ve belirti vermez

Ufak osteomlar görülür bir imaj vermedikleri halde lokal ağrı ve başağrısı verebilirler.

Cerrahi müdahaleden sonra semptomlar düzelir.

Genişlemenin yönü semptomların karakterini tayin eder.

Sinüs içi basıncın artması frontal nevralji ve lokal hassasiyet yapar.

En sık rastlanan genişleme yönü en az direncin olduğu orbita tarafıdır.

Orbita displasmanı sonucu diplopi olabilir.

Anormal pozisyonu dolayısıyla göz sekonder enfeksiyonlara da açıktır.

Proptozis olabilir.

İnterfrontal septum basınç erozyonuna bağlı olarak yer değiştirebilir veya tahrip olur.

Böylece diğer frontal sinüs bu yolla obstrüksiyona uğrar enfeksiyon veya mukosel .meydana gelebilir.

Zigoma temporal yönünde büyüme mutat değildir.

Eksternal deformite  görülebilir.

Osteomanın nazal kaviteye doğru büyüdüğü vakalar bildirilmiştir.

Frontal sinüsün arka duvarından veya cribriform laminadan tümörün kafa içine ilerlemesi, başağrısı, mental durgunluk, vertigo, bulantı-kusma gibi erken semptomlar verir.

Papilla ödem bulunabilir.

Daha ciddi komplikasyonlar olarak himepleji, epileptiform ataklar ve pnomosefalus bildirilmiştir.

Pnomosefalus daha sonra serebrospinal rinore, menenjit ve beyin absesine yol açabilir.

Tedavi: Ufak osteomlar acil cerrahi problem teşkil etmezler. Periyodik radyolojik tetkikle observe edilmeli basınç semptomları ortaya çıkar çıkmaz cerrahi müdahale yapılmalıdır.

Ufak osteomlar bir defekt meydana getirmeksizin frontal sinüsün tabanından bir insizyonla çıkarılabilir.

Fakat frontal sinüs osteomlarının çoğu teşhisleri için semptom vermeden oldukça büyük hacimlere ulaşırlar.

Radikal Reidel operasyonu frontal sinüs osteomları için en çok kullanılan cerrahi müdahalelerdir.

e- Ethmoid Sinüs Osteomları

Ethmoid sinüs osteomları ethmoid hücrelerinin önemli kısmını kaplayacak kadar genişleyebilir, frontal sinüs, orbita ve sfenoid sinüse uzanabilir.

Kranyum içine uzanan vakalar bildirilmiştir.

Frontal sinüs yönüne büyüyen osteomlar nazofrontal pasajı tıkayarak kronik frontal sinüs enfeksiyonuna sebep olabilir. Orbita yönüne büyüme orbitada displasman yapar. Burnun üst dış duvarına itilirse burun tıkanıklığı şikayeti orataya çıkabilir.

Ethmoid osteomlarının çıkarılmasında eksternal ethmoidektomi müdahalesi uygulanır.

Osteom büyükse ve gerekiyorsa nazal kemik ve maksilla prosessüsünden de bir kısım çıkarılır.

f- Maksiler Sinüs Osteomu

Nadirdir ve genellikle semptom vermez.

Tedavi: Caldwell-Luc operasyonu ile çıkarılmasıdır.

g- Papilloma

Burun ve paranazal sinüslerde klinik olarak 2 tip papillom bulunur, sert ve yumuşak silendrik veya metaplazik yassı epitelle örtülü yumuşak papillomlar pembe renkli kolay katlanabilir.

Ve kolaylıkla kanar.

Sert papillomlar çeşitli derecelerde karnileşme gösteren çok katlı yassı epitel ile örtülüdür.

Yumuşak papillomdan daha çok kanıbahara benzer ve kolaylıkla kanamaz.

Cerrah patolojik anatomi raporunu görünceye kadar papillom teşhisini koymamalıdır.

Burundaki tek bir papillom basit bir eksizyonla çıkarılabilir.

Multipl papillomlar lateral rinotomi ile geniş müdahaleye ihtiyaç gösterir. İntranazal papillomda herhangibir nüks  olursa geniş eksizyon ardından radyoterapi yapmalıdır.

Bazıları burun ve paranazal sinüs papillomlarının tedavisinin geniş cerrahi + rayoterapi olduğuna inanılır. Bu metot – papillomlar malign dejeneransa belirli bir eyilim göstermeleri nedeniyle tatmin edicidir.

h- Non-Neoplastik Tümörler – Neoplastik Tümörler

Nazal polipler, nazal mukozanın kronik enflamatuar ödemli proçesi sonucu bir ödematöz hipertrofi haidir.

Tek veya birkaç tane, saplı veya yassı olabilirler.

Polipler glandüler dejenerasyon sonucu kistik olabilirler.

Polipler ödematöz fibröz ve vasküler olarak klasifiye edilebilir.

Ödematöz polipler nazal kavite ve sinüslerde en fazla görülen tiptir.

Bunlar üzerleri düz, şeffaf grimsi-beyaz üzüm gibi lezyonlardır.

Fibröz polipler daha sert, şeffaf olmayan ve soluk görünümdedir.

Vaskuler polipler tunika propria tabakasında zengin vaskularite gösterir ve kırmızı renkleriyle diğerlerinden ayrılır.

Antrokoanal polipler üzerinde durmak gerekir çünkü bunlar klinik yönden nazal poliplerden farklıdır.

Bunlar maksiler sinüs arka duvar veya ostium yakınından menşe alır bir kum saati biçiminde ostiumdan geçer.

Nazofarenkste çeşitli büyüklüklerde bulunabilir.

Bazen nazofarenksi doldurur uvulanın arkasından görülebilir.

Polipler muayenehanede bir ans kullanılarak alınabilir.

Polipler sıklıkla nüks ediyor ve grafide ethmoid sinüslerin dolu olduğu görülüyorsa genel anestezi altında bilateral ethmoidektomi uygulanmalıdır.

Antrokoanal poliplerin çıkarılmasında özel bir teknik vardır.

Genel anestezi altında bir ans teli ilmeği burundan nazofarenkse geçirilir.

Sağ el parmağı nazofarenkse yerleştirilir ve sol elle polip burun içine çekilmek üzere tel polibe geçirilir. Tel ansa bağlanır.

Pedikül kesilmeden önce orofarenksden uzatılan bir forsepsle polip tutulur.

Genellikle paranazal grafide polibin orjinini aldığı tarafta antrum kapalı görülür.

Caldwell-Luc yapılmadıkça nüks ihtimali vardır.

i- Eosinofilik Granuloma

Eosinofilik paranazal sinüledin içinde veya etrafında olur.

Grafide zımba ile derlinmiş gibi görünür ve eozinofili bu teşhise götürür.

Tedavi basit eksizyondur.

Radioterapi etkilidir.

Fakat nadiren gereklidir.

j- Kolesteatoma

Pek çok paranazal kolesteatomu teşhisi gerçek bir kolesteatom değil kronik kazeöz sinüzitin sonucudur.

Fakat sinüs epiteli yassı epitele metaplaziye olarak bir kolesteatom teşekkülü de olabilir.

Bu durum genellikle maksiler sinüsde olur.

Fraontal sinüsde de olabilir.

Tedavi radikal antrum ameliyatladı ve frontal sinüs obleterasyondur.

Nazal kavite ve paranazal sinüslerde angiola, hemangioma, lenfangioma, kondroma fibröz displazi, amiloid tümör, menengioma, ensefalosel ve diğerleri gibi selim tümörlerde bulunabilir.

Bu tümörler oldukça nadirdir üzerinde ayrıca durmak gereksizdir.