Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV)

Dr. Uğur DOKUZLAR, Ocak 2004

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) ilk defa 1921 yılında Barany tarafından belirli pozisyonlarda oluşan karakteristik bir vertigo ve nistagmus ile ortaya çıkan bir klinik tablo olarak tanımlanmış, daha sonra da Dix ve Hallpike bugünkü BPPV’nun karakteristik özelliklerini tanımlamıştır.

BPPV etkilenen kulağa bağlı olarak kritik bir pozisyonda, kısa bir latent periyod sonrası ortaya çıkan, bir süre sonra kendiliğinden gerileyen, tekrarlayan hareketler ile şiddeti giderek azalan, mikst vertikal-rotasyonel nistagmus ve baş dönmesi ile karakterize bir tablodur. Hastalarda ilk semptomlar genellikle yataktan kalkarken ya da yatağa uzanırken, özellikle de yatakta bir taraftan diğerine dönerken oluşur.

BPPV kişilerde genellikle spontan olarak ortaya çıkar ve ortalama başlangıç yaşı 30-50’dir. Baş dönmesi şikayeti ile hastaneye başvuran hastaların yaklaşık olarak %25’inde nedenin BPPV olduğu saptanmıştır.

Hastaların %30’dan azında semptomlar bir yıldan uzun sürer. Schuknecht ve Ruby tarafından üç klinik seyir tanımlanmıştır. En sık rastlanılan tablo kendini sınırlayan ve birkaç hafta içinde düzelme gösteren kliniktir. İkinci grupta haftalar-yıllar süren remisyon ve nüksler izlenir. Son tablo ise kalıcı sorunlar ile ortaya çıkar.

BPPV patofizyolojisinde iki ana hipotez öne sürülmüştür. “Kupulolitiazis” hipotezinde ortaya çıkan semptomların dejenere olmuş utriküler makuladan kaynaklandığı öne sürülmüş ve posterior semisirküler kanala (PSK) yapıştığı düşünülen otokonialar  sorumlu tutulmuştur. Ancak Dix-Hallpike manevrası ile gözlenen karakteristik nistagmusun özelliklerini yeterince açıklayamaması ve semisirküler kanallara yönelik yapılan cerrahi müdahalelerde semisirküler kanal içerisinde tebeşir benzeri partiküllerin (kanalit) izlenmesi ile bu görüş yerini “Kanalolitiyazis” hipotezine bırakmıştır. Kanalit teorisine göre baş hareketi ile ortaya çıkan ivme ile serbest kanalitler kanal içinde harekete geçer. Hidrolik bir piston gibi kanal-kupula bileşkesinde kanalitin yarattığı sıvı hareketinin neden olduğu hidrodinamik etki artışı ile kupuladaki uyarımlar artar. Semisirküler kanal ile ampulla arasında 1:5 oranında çap farkı olduğu için Pascal prensibine göre sıvı akımı teorik olarak bu hareket ile 25 kat daha fazla etkinlik oluşturur ŞEKİL-1. Latent süre sonrasında kupuladaki dirence karşı ortaya çıkan sıvı akımı ile nistagmus ve vertigo ortaya çıkar. Kanalitin hareketi sona erince etkinlik ortadan kalkar ve nistagmus sona erer. Baş hareketi tekrarlandığında, kanalitin etkinlik alanı sınırlandığından oluşan sıvı hareketi daha az şikayete neden olur.

Bu teori ile oluşan semptomların ve Dix-Hallpike manevrası ile gözlenen nistagmusun özellikleri açıklanabilmektedir. Oturur pozisyonda kanalitler PSK’ın ampullaya yakın en alt kesiminde yerleşir. Dix–Hallpike manevrasında partikül yerçekiminin de etkisi ile ampulladan uzaklaşarak en altta kalan noktaya ilerler (=değişen pozisyon ile ortaya çıkan semptomlar). Bu hareket sonucu bir süre sonra oluşan hidrodinamik etki ile kupula uyarılır. (=nistagmusun latent periyodu). Flourens kanununa göre göz kürelerinin hareketi nistagmusu oluşturan kanala paralel düzlemde olacaktır.(=vertikal-rotasyonel nistagmus) Kanalitin hareketi sona erince uyarım sona erecek ve nistagmus bitecektir (=nistagmusun bir süre sonra sonlaması). Hasta tekrar oturur pozisyona getirilince kanalitler yer çekiminin etkisi ile tekrar en alt noktaya, aksi yönde hareket eder (= kalkışta nistagmusun ters yönde olması). Tekrarlayan hareketlerde kanalitlerin hareket alanı azalacağı için etkileri de azalır (= yorulma fenomeni).

Şekil-1                   

Ancak bazı hastalarda serbest kanalitlerin kupulaya yapışması nedeniyle oluşan kanalolitiyazis ile kupulolitiyazis birlikteliği bulunabilir. Bu durumda baş kritik pozisyona getirildiğinde ortaya çıkan, şiddeti hafif, ancak süreklilik gösteren bir nistagmus vardır. Bu hastaların asıl şikayetleri dengesizlik hissidir.

BPPV esas olarak posterior semisirküler kanalın (PSK)  hastalığı olsa da herhangi bir semisirküler kanalda ortaya çıkabilir. Horizontal semisirküler kanaldan (HSK) kaynaklanan BPPV’da, Dix-Hallpike manevrasında her iki yöne yatış ile de ortaya çıkan latent periyodu daha kısa olan,  şiddetli, horizontal nistagmus izlenir. Patolojinin olduğu kulak, hasta sırt üstü yatırılarak başın ardışık olarak her iki tarafa çevrilmesi ile saptanır. HSK, Ewald kanunu gereği ampullopedal uyarıma daha duyarlıdır. Bu nedenle patolojinin olduğu kulak aşağıda olduğunda oluşan nistagmus daha şiddetli olacaktır. Süperior semisirküler kanalın neden olduğu BPPV oldukça nadir görülen bir durumdur.

BPPV etyolojisinde kafa travmaları, orta kulak ve iç kulağa yapılan cerrahi girişimler, orta kulak enfeksiyonları, mastoidit ve yaşlanma suçlanmış olsa da olguların çoğunda etyolojiyi açıklayabilecek belirgin bir faktör saptanamaz.

VESTİBÜLER SİSTEMİN YAPISI ve İŞLEVİ

Vestibüler sistemin temeldeki görevleri, ayakta duran organizmanın ani hareketler sırasında düşmesinin önlenmesi için gerekli düzenlemelerin yapılması, uzayda vücudun pozisyonu ile başın yaptığı her türlü hareketin yön ve hızının santral sinir sistemine iletilmesi ve kişi veya çevredeki nesnelerin hareketi sırasında dış dünyanın görsel netliğinin sağlanması için göz hareketlerinin kontrol edilmesidir.

Vestibüler sistem kısaca işlevsel olarak birini tamamlayan üç alt sistem olarak çalışır:

1- Periferik vestibüler sistem

2- Santral vestibüler sistem

3- Motor output mekanizması

 Labirent ve vestibüler sinir periferik vestibüler sistem; beyin sapındaki bağlantıları ile birlikte vestibüler nükleuslar, serebellum, subkortikal ve kortikal denge merkezleri ise santral vestibüler sistem olarak değerlendirilir.

Periferik vestibüler sistemin işlevi, dengenin korunmasında önemli olan yerçekiminin hangi yöne doğru olduğunu anlamak, bunun yanı sıra başın hangi yöne hareket ettiğini saptamaktır. Başın hareketleri, her vestibüler labirentte üç yarım daire kanalı ile utrikulus ve sakkulusta konumlanmış olan, bir biri ile kolektif olarak çalışan, toplam beş duyusal organ ile izlenir. Başın yaptığı doğrusal hareketlerden horizontal düzlemdekiler utrikulus; vertikal düzlemdekiler ise sakkulustaki reseptörleri uyarır. Başın açısal ivmelenme hareketleri ise, her bir labirentte bir birine dik üç düzlemde konumlanmış olan yarım daire kanallarını uyarır. Sağ ve sol labirent kafa tabanında mediale dönük olarak, birbirleri ile 90° açı yapacak şekilde yerleşmiştir. Periferik vestibüler sistem tarafından elde edilen veriler, diğer sistemlerden gelen duyusal veriler ile karşılaştırılmak üzere santral sinir sistemine iletilir. Her iki kulakta yerleşmiş olan semisirküler kanallardan sağ anterior SSK ile sol posterior SSK (RALP=Right Anterior Left Posterior); sol anterior SSK ile sağ posterior SSK (LARP=Left Anterior Right Posterior) birbirlerinin ayna simetriği olarak görev yaparlar. Bu nedenle bir SSK’dan gelen uyarım ayna simetriği olan SSK’dan gelen uyarım ile karşılaştırılır. Bu iki uyarı arasında dengesizlik olması santral sinir sisteminde kompansasyon mekanizmalarının devreye girmesine neden olur. İki kulaktan gelen uyarımlar arasında meydana gelen dengesizlik kompansasyon mekanizmalarının kapasitesi aşacak kadar fazla ise uyarımlar kortekse ulaşır ve insan organizması rahatsız edici bir deneyim olan vertigo ile karşı karşıya kalır.

Dört ayaklı organizmalardan farklı olarak insan organizması, iki ayak üzerinde dengeli bir duruş ve yürümenin sağlanabilmesi için bir çok sistemin bir arada uyumlu bir şekilde çalışmasına ihtiyaç duyar. Normal postürün korunabilmesi için gerekli olan sürekli kas aktivitesi, yarım daire kanallarından, utrikulus ve sakkulustaki denge reseptörlerinden; görsel uyaranları alan retinadan; kas, tendon, eklem ve ligamanlardan gelen ve yer çekimine karşı oluşan gerginlik ile oluşan inputların yorumlanması ile düzenlenir. Karada yaşayan tüm organizmalarda dengenin sağlanabilmesi için gerekli olan en önemli veriler propriyoseptif ve görsel sistemden elde edilenlerdir.

Dengenin sağlanması için santral sinir sistemine gelen uyaranlar vestibüler nükleus kompleksinde ve serebellumda entegre edilir. Sonrasında hangi reseptörden gelen uyarıların güvenilir olduğuna korteks ve subkortikal düzeyde karar verilir. Serebellum, afferent ve efferent bağlantıları ile kas aktivitesinin başlama ve bitişini ve de hareket sırasında vücudun dengesini düzenler. Bu kombine çalışan sisteme gelen uyarılarda oluşan ani asimetri baş dönmesinin oluşmasındaki esas nedendir.

VESTİBÜLER SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

İnsan organizması, beş duyu aracılığı ile çevredeki fiziksel ortamdan haberdar olur ve çevre ile ilişkilerini düzenler. Beş duyuya ek olarak, altıncı duyu olarak tanımlanan denge duyusu temelde duyusal işlevi olsa da, sonuç olarak yer çekimine karşı normal postürü sağlamaya çalışan kasların fonksiyonlarını organize etmesi ile diğer duyulardan farklılık gösterir. Özellikle beyin sapı düzeyinde, santral sinir sistemine sürekli akış halinde olan denge ile ilgili inputlar, daha yukarı kademelere iletilmeleri sırasında, kortikal düzeyden önceki zorunlu bir istasyon olan talamusta kaydedilerek depolanır ve benzer eski veriler ile karşılaştırılır. Sadece aşırı uyarılma sırasında ve baş dönmesi ile seyreden bazı hastalıkların seyrinde, denge ile ilgili inputlar kortekse ulaşır. Sağlıklı bir organizmada bilinç dışı bir şekilde gerçekleşen dengenin sağlanması işlemlerinin bilincine varılması, baş dönmesi ile seyreden hastalıklarda rahatsız edici bir deneyim olarak karşımıza çıkar.

         Baş dönmesi yakınması KBB polikliniklerine başvuruların en önemli nedenlerinden biridir. Baş dönmesi yakınmasına, herhangi bir nedenle bir sağlık kurumuna başvuranların %5’inde, KBB polikliniklerine başvuranların % 10’unda, Nöroloji polikliniklerine başvuranların %15’inde, acil servise başvuranların % 26’sında rastlanmaktadır. Baş dönmesi yakınması olan hastaların %70’inden fazlası ilk başvurularını iç hastalıkları uzmanlarına veya pratisyen hekimlere yaparken; sadece %4’ü KBB veya Nöroloji uzmanına sevk edilmektedir.

BAŞ DÖNMESİ OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Anamnez

Baş dönmesi şikayeti ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde, yakınmanın subjektif niteliği, muayene sırasında sıklıkla objektif bulguya rastlanılamaması ve denge testlerinde normal bulgular saptanabilmesi nedeniyle esas tanı metodu ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde alınan anamnezdir.  Bilinçli bir şekilde sistematik olarak alınan anamnez ile ön tanıya ulaşılabilmekte; en azından patolojinin vestibüler sistemde veya vestibüler sistem dışında olduğu saptanabilmektedir. Anamnez alınırken hasta yönlendirilmeden, esas yakınmasını doğru şekilde tanımlaması sağlanmalıdır. Bu sayede hasta yakınması ile ilgili doğru bir fikir sahibi olunur; hekimde bir ön tanı oluşur ve muayene sırasında bu ön tanı ile ilgili bulgulara dikkat edilir. Baş dönmesi ile başvuran bir hastada anamnez ilk ataktan başlanarak kronolojik olarak alınır. Şikayetlerinin ne zaman başladığı, nasıl devam ettiği, ara dönemlerde denge durumu ve  eşlik eden başka yakınmalarının olup olmadığı sorulur.

Ani başlayan, şiddetli ve ataklar halinde seyreden baş dönmeleri sıklıkla periferik vestibüler sistem kaynaklıdır. Vestibüler sistemi etkileyen patolojinin en etkin olduğu dönem geçince, santral kompansasyon mekanizmalarının etkisi ile semptomlar baskılanır. Başın belirli bir yöne döndürülmesi ile ortaya çıkan, yaklaşık olarak 10-15 saniye süren, etraf döner tarzda baş dönmesi şikayeti bize BPPV’yu düşündürür. BPPV’de saniyeler süren baş dönmeleri serebrovasküler iskemide dakikalarca sürer. Meniere hastalığında 1 saat ile 24 saat içinde gerileyen baş dönmesi, vestibüler nörinitte günlerce sürebilir.

Baş dönmesi ile birlikte olan mide bulantısı ve kusma gibi nörovejetatif semptomların karakteri de önemlidir. Özellikle ani başlayan ve şiddetli seyreden nörovejetatif semptomların yanı sıra işitme kaybı, tinnitus, kulakta dolgunluk gibi şikayetlerin olması akut periferik vestibüler patoloji lehinedir. Baş dönmesi ile eş zamanlı olarak başlayan baş ağrısı, parestezi-parezi gibi nörolojik defisitler, dismetri- distimi gibi serebellar sorunlar, görme alanı defektleri, diplopi, omuz ve boyun ağrıları gibi ek  yakınmalarının olması hastalarda menenjit, SSS tümörleri, intrakranial hemoraji, serebral anevrizma, multipl skleroz ve bazı migren türleri gibi santral patolojiler yanında servikal vertigolara da yol açan fibromyalji sendromlarını da düşündürmelidir. Kişinin kendi bedeni dışına çıkması veya bedenini yitirmesi gibi yakınmalarının olması bize psikojenik baş dönmesini düşündürür. Bu tür hastalarda esas şikayet dengesizlik hissidir.

Hastanın şikayetlerinin başlamasına neden olan durum ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Öyküde geçirilmiş orta kulak operasyonu, orta kulak enfeksiyonları, suya dalma veya geçirilmiş bir travma varsa ve vertigoya işitme azlığı ile tinnitus eşlik ediyorsa perilenf fistülü mutlaka akılda tutulmalıdır.

Fizik Muayene

İyi alınmış bir anamnez sonrası fizik muayene seçici olarak yürütülür. Vestibüler sistem dışında patoloji düşünüldüğünde sistemik sorunlara yönelik inceleme ön plana geçerken, vestibüler sistem patolojilerinde rutin KBB muayenesi ardından yapılan nöro-otolojik  ve nörolojik sistem değerlendirmesi ile tanıya ulaşılır. Vestibüler sistem dışında baş dönmesine yol açabilen patolojilere kardiyovasküler sistem, optik, myojenik, refleks, psikojenik kaynaklı vertigolar örnek verilebilir. Muayene sırasında bu hastalıklara ait bulgulara dikkat edilmeli ve hasta ilgili bölümler ile birlikte değerlendirilmelidir. Patoloji vestibüler sistem dışında düşünülüyorsa rutin KBB muayenesi sonrası, düşünülen patoloji ile ilgili fizik muayene yöntemlerine geçilmelidir. Bu hastalarda tam kan sayımı yapılmalı, kan elektrolit düzeyleri ve  kan basıncı ölçülmelidir. Yatar pozisyonda iki koldan alınan sistolik kan basıncı arasında 20 mmHg’dan daha fazla fark olması torasik arter diseksiyonu, aort koarktasyonu veya subklavian çalma sendromunu düşündürür. Yatarken yapılan kan basıncı ölçümü ayakta tekrarlanır ve 20 mmHg’dan fazla azalma saptanırsa ortositatik hipotansiyona bağlı vertigo düşünülür. Karotis arter trasesi boyunca ve gözlerde oskültasyon ile üfürüm saptanması veya thrill palpe edilmesi karotis arter embolisini düşündürür. Hastanın öyküsünde kardiyovasküler sistem hastalığına bağlı olabilecek bulgular varsa vestibüler patoloji araştırılırken aynı zamanda EKG alınmalı ve hasta bir kardiyolog tarafından değerlendirilmelidir. Fizik muayenenin bu şekilde seçici olarak yapılması ile hem patolojinin nedeni kolayca saptanarak acil durumlarda müdahale zamanını kısalmakta, hem de tüm hastalara yapılacak olan nörootolojik muayenenin yaratacağı iş yükünden hekimler kurtulabilmektedir.

Nöro-Otolojik Muayene

Göz hareketlerinin incelenmesi: ( Vestibülo-oküler refleks muayenesi) VOR’in muayenesinden önce ekstraoküler kaslar ile gerçekleştirilen istemli göz hareketleri incelenir. Eğer bu hareketlerde sorun varsa VOR de etkilenir. Başın hareketsiz olduğu durumlarda spontan olarak ortaya çıkan nistagmus VOR’in tonik düzeyde iletim dengesizliği nedeniyle ortaya çıkar. Vestibüler nistagmus tipik olarak vestibüler labirentin uyarılması ile ortaya çıkan yavaş faz ve santral kompanzasyon mekanizmaları ile gözü eski pozisyonuna getiren hızlı faz olmak üzere iki bileşenden oluşmaktadır. Horizonto-rotatuar nistagmus kompanse olmamış, akut, unilateral periferik patolojiyi düşündürür. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı patoloji tarafına; hızlı fazı karşı tarafa vurur.

Spontan Nistagmus: Herhangi bir uyaran olmaksızın, patolojiye bağlı olarak göz kürelerinde izlenen, istemsiz, ritmik ve konjuge hareketlerdir. Üç alt başlıkta incelenebilir:

1-Pozisyonlandırma Nistagmusu: Kişiye hızlı bir şekilde özel bir pozisyon verilirken hareket sırasında ortaya çıkan nistagmustur. Semisirküler kanalların uyarılması sonucu ortaya çıkar.

2-Pozisyon Nistagmusu: Ani pozisyon değişikliği uyarısı verilmeden yapılan yavaş bir pozisyonlandırma sonrası, kişinin aldığı yeni pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan nistagmustur. Utrikulus ve sakkulusun uyarılması sonucu ortaya çıkar.

3-Boyun Torsiyon Nistagmusu: Gövde sabit iken başın 60° döndürülmesinin sonucu olarak ortaya çıkan nistagmustur. Boyun kaslarında oluşan gerilimin propioseptif yoldan refleks uyarımı ya da vertebral arterin kompresyonuna bağlanır.

Nistagmografi:

1.Elektronistagmorafi: Zaman içinde göz kürelerinde oluşan pozisyon değişikliklerini saptayan elektiriksel bir devreden oluşur. Elektrik akımının neden olduğu parazitlenmeye karşı filtre kullanılmalıdır. Uygulanması için uzun zamana ihtiyaç olan bir yöntemdir. Nistagmus ile ilgili indirekt bilgiler verir.

2.Videonistagmografi: Kızıl ötesi ışınlara duyarlı kameralar ile göz hareketlerinin direkt olarak izlenmesini sağlayan bir yöntemdir. Herhangi bir filtreleme işlemine gerek duyulmaz.

Post-pointing testi: Klinisyenin sabit duran eline karşılık hasta, gözleri kapalı olarak ve öne gergin kollarını tam yukarı pozisyondan yatay pozisyona getirerek işaret parmağını klinisyenin işaret parmağına hizalamaya çalışır. Periferik vestibüler patolojilerin kompanse olmadığı dönmede patoloji olan tarafa sapma gözlenir. Bu test üst ekstremiteleri irdeleyen bir testttir.

Yürüme testleri: Hastanın önce gözleri açık daha sonra kapalı olarak düz bir çizgi üzerinde ileri-geri yürümesi istenir. Akut ve şiddetli periferik vestibüler patolojilerde gözleri açıkken hafif; kapalı iken daha fazla olmak üzere patoloji tarafına sapma beklenir. Bu test alt ekstremiteleri irdeler.

Romberg testi: Hastadan elleri birbirine kenetli, ayakları bitişik şekilde gözleri açık olarak dik durması istenir. Daha sonra gözlerini kapaması istenir. Periferik vestibüler patolojilerde göz açıkken rahatça sağlanan denge gözler kapatılınca bozulur. Hastanın patolojinin olduğu tarafa düşmesi beklenir ancak tablo kronikleşmiş ise Romberg testi negatif bulunabilir. Eğer hasta gözleri açıkken de dengesini sağlayamıyorsa santral patolojiler düşünülmelidir. Bu test gövdenin ve pelvik kuşağın durumunu bize gösterir. Klasik Romberg testinin yetersiz kaldığı durumlarda Keskinleştirilmiş Romberg testi yapılabilir Bu testte hasta bir ayağın burnu ile diğer ayağın topuğu arka arkaya gelecek şekilde bir çizgi üzerinde  durur. Göz açıkken olmayan dengesizliğin gözler kapatılınca ortaya çıkması pozitif olarak kabul edilir. Sadece keskinleştirilmiş Romberg testinde pozitiflik olması unilateral ve kompanse olmamış hafif periferik vestibüler patolojileri gösterir.

Unterberger testi: Hastanın ellerini ileriye doğru uzatması ve olduğu yerde adımlarını sayması istenir. Başlangıçta açık olan gözler daha sonra kapatılır. Normal yürüme hızında 60 adım sayan hastanın giderek artan bir şekilde bir tarafa doğru dönmesi, yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Unilateral periferik patoloji için kriter vücudun 45°’yi aşan bir açıyla, tekrarlanan testlerde istikrarlı şekilde aynı tarafa dönmesidir. Bu test de alt ekstremitelerin durumu hakkında bilgi verir. Öne doğru ilerleme patolojik olarak değerlendirilmez.

Göz dibi muayenesi: Özellikle mide bulantısı olmaksızın şiddetli kusma ve baş dönmesi şikayeti olan hastalarda mutlaka göz dibi incelenmelidir. Göz dibi muayenesinde papil ödemine rastlanması veya venöz pulsasyonun kaybolması kafa içi basıç artışı sendromların düşündürür.

Dinamik Postürografi: Değişken durumlardaki sensorial uyarıları ve postural bozuklukları değerlendirmek için geliştirilmiş; temel olarak inen vestibüler yolları değerlendiren bir yöntemdir. Sensorial uyarıların vücudun pozisyonu üzerindeki etkilerini değerlendiren Sensorial Organizasyon Testi (SOT) ve denge yüzeylerinin kısa yer değişimlerine karşı postüral yanıtı inceleyen Motor Kontrol Testi (MKT) olarak adlandırılan iki ana testten oluşmuştur. Bu test sırasında hasta bir test aracı içerisinde, uygulanan kuvveti ölçerek bir bilgisayara ileten kuvvet plakalarının üzerinde ayakta durur ve düşmemesi için kayışlar ile desteklenir. Dinamik postürografi ile elde edilen veriler denge bozukluklarının belirlenmesinde, var olan bozuklukların takibinde ve uygulanan tedavi programlarının düzenlenmesinde kullanılabilir ŞEKİL-2.

Şekil-2                 

BeniGN paroksismal pozisyonel vertigoNUN TANISI

BPPV ani baş hareketleri ile ortaya çıkan ciddi rotasyonel baş dönmesi atakları ile karakterizedir. Ataklar tipik olarak yatağa uzanırken, yataktan kalkarken, öne eğilirken ve yukarı bakarken ortaya çıkar. Hareket ile ortaya çıkan baş dönmeleri haftalarca ya da aylarca sürebilir. Ciddi olgularda baş dönmeleri kalıcı olabilir. BPPV tanısı için kullanılan test 1952 yılında Dix ve Hallpike tarafından tanımlanmıştır ŞEKİL-3. Testin pozitif kabul edilebilmesi için, test sırasında baş dönmesi oluşmadan önce bir latent süre olmalı(<30 sn), mikst vertikal-rotasyonel nistagmusun hızlı fazı aşağıdaki kulağa doğru olmalı ve bir süre sonra durmalı; hasta oturur pozisyona getirildiğinde nistagmus ters tarafa doğru olmalıdır. Bu klasik tablo, posterior SSK nedenli BPPV’da ortaya çıkar.

Son zamanlarda tanımlanan horizontal SSK varyantında alışılmış mikst vertikal-rotasyonel nistagmusun aksine, horizontal düzlemde, şiddetli, yön değiştiren, Dix-Hallpike manevrasında hem sağa hem de sola yatış ile ortaya çıkan, özellikle etkilenen kulak tarafına yatışta artış gösteren, çoğunlukla geotrofik (hızlı fazı yere doğru) nadiren apogeotrofik (hızlı fazı yukarıya doğru) nistagmus vardır. Bu varyantta vertigo atakları bir dakikadan daha az sürer ve şiddetli bulantı ile birliktedir. Yön değiştiren nistagmus tekrarlayan manevralar ile baskılanamaz.

Şekil-3                       

Baloh santral sinir sistemi patolojilerinde de nistagmus izlenebileceği için konservatif yaklaşımlar ile gerilemeyen olgularda mutlaka ileri incelemeler yapılması gerektiğini bildirmiştir. Schratzenstaller ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada atipik BPPV hastaların semisirküler kanallarında anatomik anomaliler olduğu gösterilmiştir. Bu gibi hastalarda klasik tedavi yöntemleri faydalı olamayacağı için, eğer şüphe varsa hastada mevcut olan anomalinin saptanabilmesi için MR incelemesi yapılmalıdır. MR sonucuna göre bu hastalara uygun bir cerrahi yöntem uygulanmalıdır.

VERTİGONUN AYRICI TANISI

Ataklar Halinde Seyreden Vertigo

İşitme kaybı ve Otonomik semptomlar ile birlikte:

• Meniere Hastalığı

• Lermoyez Sendromu

• Labirentit

• Akustik nörinom

• Vertebrobaziller arter yetmezliği

• Servikal vertigo

Eşlik eden başka semptomu olmayan:

• Çocukluk çağı vertigosu

• Epileptik vertigo

• Migren atağı

• Refleks ataklar

• Gerlier Hastalığı

Pozisyonel veya Pozisyonlandırma ile oluşan:

• Benign paroksismal pozisyonel vertigo

• Ortositatik vertigo

Ani Başlangıçlı Şiddeti Giderek Azalan Vertigo     

İşitme kaybı ile birlikte:

• Labirentit

• VIII. sinir nöriniti

• Ramsay Hunt Sendromu

• Labirent travması

İşitme kabı olmayan:

• Vestibüler nörinit

• Multipl skleroz

• Serebrovasküler olay

• Posttravmatik vertigo

Kronik Seyirli Vertigo

Kulak patolojisi ile birlikte olan:

• Kronik otitik vertigo

• VIII. sinir tümörleri

• Tüberküloz menenjit

• Bilateral vestibüler defisit

Kulak patolojisi olmayan:

• Sifilitik meningoensefalit

• Sirengobulbi

• Yaşlıların serebral vertigosu

• Dissemine beyin bozuklukları

• Hiperventilasyon sendromu

• İlaç intoksikasyonları

• Familyal Vestibulopati

BeniGN paroksismal pozisyonel VERTİGONUN TEDAVİSİ

BeniGN paroksismal pozisyonel VERTİGODA Kanalit Repozisyonu TEDAVİSİ

BPPV’nun tedavisinde son 20-30 yıl içinde büyük değişiklikler olmuştur. Başlangıçta hastalara semptomlara neden olan baş hareketlerinden kaçınmaları önerilmekteydi. Daha sonra semptomları yaratan hareketleri içeren alıştırma egzersizleri ile pozisyona bağlı olarak gelişen vertigo yanıtının azaltılmasına çalışıldı. Partiküllerin utrikulusa düşmesini ve endolenfin uyarılmasını önlemek için ilk manevra 1980’de Brandt ve Daroff tarafında tanımlandı. 1988 yılında Semont kendi adı ile anılan repozisyon manevrasını tarif etti. Ancak Epley tarafından tarif edilen daha kolay uygulanabilen ve daha etkin manevranın kullanılması ile bu yöntemler büyük ölçüde terk edildi.

Posterior Semisirküler Kanal (PSK)

Kanalit repozisyonu için en iyi bilinen ve en sık kullanılan yöntem Epley tarafından tarif edilmiştir. Epley tarafından önerilen repozisyon tedavisi için uygun hastalar, pozisyona bağlı olarak gelişen baş dönmesinden şikayet eden ve Dix-Hallpike testi ile karakteristik nistagmus yanıtı oluşan hastalardır. Bu yöntemde hastaya bir gece öncesinden 5 mg transdermal skopalamin veya Diazepam verilir. Hasta uzandığında başı aşağı sarkacak şekilde bir muayene masasına alınır. İşlemi yapacak kişi hastanın başında yer alırken yardım edecek bir kişi de hastanın yanında yer alır ŞEKİL 4.

Bu yöntemin uygulamasında hasta, başı muayene masasından sarkacak şekilde sırt üstü yatırılır ve başı patoloji olan tarafa doğru 45° çevrilir. Baş aşağıda olmaya devam ederken aksi yöne 45° açıda olacak şekilde çevrilir. Daha sonra vücut ve baş yatar pozisyona göre 135° çevrilir. Daha sonra hasta oturur pozisyona getirilir. Baş öne döndürülür ve 20° öne eğilir. Bu manevraların uygulanması sırasında her pozisyonda uygun bir süre beklenmelidir. Bu süre baş hareketi ile oluşan nistagmusun sona erme süresidir. Nistagmus sona erdiğinde kanalitin hareketi sona ermiş ve etkisi ortadan kalkmıştır. Her pozisyon için ortalama 6-13 saniye yeterli olurken bu süre 30 saniyeye kadar uzayabilir. Eğer hastaya verilen yeni pozisyonda nistagmus oluşmaz ise en son elde edilen nistagmus için geçen latent süre kadar beklenmelidir. Hastada hiç nistagmus oluşmayıncaya ya da iki siklus boyunca ilerleme olmayıncaya kadar tüm manevralar tekrarlanır. Ancak bazı yazarlar yorulma fenomeni nedeniyle tekrarlayan manevralarda oluşan nistagmusun net olarak değerlendirilemeyeceğini öne sürerek tek manevranın da yeterli olabileceğini gerekirse daha sonra tekrarlanmasını önermektedirler.

            Şekil-4                                            

Repozisyon manevralarının tamamlanması sonrası Epley ek olarak bir vibratör ile başa yaklaşık olarak 80 Hz titreşim uygulanmasını önermiştir. Bu yöntemde titreşim direkt olarak hasta başına değil, operatörün mastoid proçes üzerine yerleştirilmiş olan eline uygulanır. Vibrasyon uygulamasının özellikle horizontal SSK kaynaklı BPPV olgularında etkin olduğu ve oluşan kanalitin parçalanmasını sağlayarak etki gösterdiği öne sürülmüştür. Kullanımı ile ilgili kesin sonuçlar henüz net olarak değerlendirilmemiştir. Bugün yaygın olarak yapılan poliklinik uygulamalarında işlem öncesi sedatif verilmesi ve vibrasyon uygulaması kullanılmamaktadır.

Tirelli ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada tipik BPPV semptomlarını tarif eden ancak Dix-Hallpike testinde karakteristik bulguların elde edilemediği hastalara da repozisyon prosedürü uygulanmıştır. Bu çalışma sonucunda hastaların %60’ında şikayetlerde düzelme sağlanmıştır. Yazarlar kanalolitiyazis şüphesi olduğunda tipik bulgular olmasa da repozisyon prosedürünün uygulanması gerektiğini öne sürmüşlerdir. Pollak ve ark. tarafından yapılan bir başka çalışmada Dix-Hallpike testi pozitif olan, ancak ek nörootolojik bulgular da saptanmış olan vertigo hastalarının klinik takiplerinde, Dix-Hallpike testinin tekrarlandığında, bu hastaların %38’inde semptomların devam etmesine rağmen testin negatif olduğu gözlenmiştir. Bu çalışma sonucu da göstermiştir ki, Dix-Hallpike testi pozitif olan hastalara da mutlaka nörootolojik muayene dikkatli ve eksiksiz olarak yapılmalıdır. Yapılan nörootolojik muayene sonucu diğer vertigo nedenleri ekarte edildikten sonra BPPV’ye yönelik tedavi planlanmalıdır.

PSK kaynaklı BPPV için kullanılabilecek diğer bir yöntem Semont manevrasıdır ŞEKİL-5. Bu yöntemde hasta muayene masasının kenarına karşıya bakacak şekilde oturtulur. Başı sabit tutularak hızla etkilenen tarafa doğru yatırılır ve sonrasında başı aşağı doğru 45° çevrilir. Bu sırada pozisyon değişimi nedeniyle nistagmus ve vertigo oluşur. İki dakika yada nistagmusun sona ermesine kadar beklendikten sonra hasta hızla diğer tarafa yatırılır ve başı 45° aşağı çevrilir. Bu durumda da paroksismal vertigo oluşur ve her iki pozisyonda da nistagmus yanıtı aynıdır. İki dakika sonra hasta yavaşça başlangıç pozisyonuna getirilir. Manevralar sonrası nistagmus devam ederse prosedür nistagmusun ortadan kalkmasına kadar tekrarlanır. Semont ile Epley manevralarının karşılaştırıldığı bir çalışmada iki yöntemin başarısı arasında istatistiksel fark olmadığı saptanmıştır.

                                             Şekil-5                             

Horizontal Semisirküler Kanal (HSK)

BPPV esas olarak PSK hastalığı olmasına rağmen bazı durumlarda etken horizontal semisirküler kanal (HSK) olabilir. HSK kaynaklı BPPV için ilk repozisyon yöntemi 1993’te Baloh ve ark. tarafından tarif edildi ancak başarılı olamadı. 1994 yılında Lempert ve Tiel-Wilck hastanın yatay düzlemde uzun ekseni boyunca 270° döndürülmesi yapılan ile HSK kanalitleri için repozisyon manevrasını (Barbekü Manevrası) tarif ettile ŞEKİL-6. Aynı yıl içinde Baloh, bu yöntemi geliştirerek; Barbekü manevrasının etkilenmemiş tarafa doğru, 90°’lik basamaklarla, her pozisyonda 60 saniye beklenerek, hastanın 360° döndürülmesi şeklinde yapılmasını önerdi. Appiani ve ark. tarafından 2001 yılında HSK kaynaklı BPPV için yeni bir repozisyon yöntemi geliştirildi ŞEKİL-7. Bu yöntemde hasta muayene masasının kenarına başı orta hatta ve karşıya bakacak şekilde oturtulur. Hasta, hızla etkilenmeyen tarafa doğru yatırılır ve nistagmusun sona ermesinden sonra bir dakika bu pozisyonda tutulur. Daha sonra başı hızla 45° aşağıya doğru çevrilerek iki dakika beklenir, sonrasında hasta yavaşça tekrar başlangıçtaki oturur pozisyona getirilir. Yazar bu manevrayı maksimum iki kez uygulamış ve iki uygulama sonrası başarısız olduğu  hastaların repozisyon yönteminden fayda görmeyeceğini kabul etmiştir.

HSK kaynaklı BPPV olgularında uygulanabilecek diğer bir yöntemde “uzamış zorlu pozisyon” (forced prolonged position) yöntemidir. Bu yöntemde pozisyonel testler ile patolojinin olduğu kulak saptanır ve hastaya sırtüstü şekilde yatması ve başını normal olan kulak yönüne çevirmesi söylenir. Hastaların bu pozisyonda uzun süre kalması istenir. Nuti ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada bu yöntem ile hastaların %73’ünde iyileşme sağlandığı görülmüştür. Bu yöntem vertigoyu tetikleyen manevralar içermediği için hastalar için daha az rahatsızlık vericidir. Aynı zamanda obesite, ciddi servikal problemler gibi nedenlerden dolayı herhangi bir repozisyon manevrası uygulanamayan hastalara da önerilebilmesi bu yöntemin en büyük avantajıdır.

Yapılan çalışmalar sırasında, HSK kaynaklı BPPV olgularında repozisyon yöntemlerinin uygulanması sırasında bazı olgularda HSK’daki kanalitin PSK’a kaçtığı izlenmiştir. Bunun nedeni iç kulakta HSK ile PSK girişlerinin anatomik yerleşim yerleri nedeniyle HSK’dan çıkan kanalitin PSK’a düşebilmesidir. Bu olgularda PSK için önerilen repozisyon manevralarının uygulanması ile iyileşme sağlanır.

Repozisyon Sonrası Hasta Takibi

Hastalar işlemden sonraki ilk 48 saat başlarını öne ve arkaya getirmemeleri konusunda uyarılır. Çünkü bu pozisyonlarda ağır partiküller tekrar PSK’a kaçabilir. Ancak yapılan bazı çalışmalarda bu önlemin alınması ile alınmaması arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Prosedür hastalarda semptomların kaybolması ve Dix-Hallpike manevrası negatifleşmesine yada iyileşme sürecinin sonlanmasına kadar haftada bir tekrarlanır. Eğer hastalar uzak mesafelerden geliyorsa, bu aralık 1-2 güne kadar azaltılabilir. Repozisyon sonrası nüks oluşursa aynı prosedür uygulanır.

Repozisyon manevraları uygun şekilde uygulanmış ise olguların %90’ında tam iyileşme sağlanır. Takiplerde Dix-Hallpike testinin negatif olması ve 1 ay süre ile vertigo oluşmaması tam iyileşme olarak tanımlanır. Tam olmayan iyileşme, tekrarlamaların yapılmaması, nistagmus oluşması için gerekli latent sürelere dikkat edilmemesi gibi tekniğin uygun şekilde yapılmadığı durumlar ve posterior SSK kaynaklı olmayan BPPV olgularında gözlenmektedir.

Kanalit Repozisyonunun Komplikasyonları

Ek medikal sorunların artması: Boyun ve sırt sorunları olan hastalarda manevralar dikkatli yapılmalıdır. Hastada perilenf fistülü ya da retina dekolmanı şüphesi varsa vibrasyon uygulaması kesinlikle yapılmamalıdır.

Kanalitin sıkışması: Baş hareketleri sırasında ortaya çıkan ve pozisyonun değişmesine rağmen devam eden hızlı bir nistagmus vardır. Hasta şiddetli bir baş dönmesi hisseder ve panik içindedir. Kanalitin hareketi sırasında daralmış bir segment veya bir dirsek noktasında sıkışması ile ortaya çıkar. Başın 180° aksi yöne döndürülmesi ile düzelir ŞEKİL-8.

Ters yöne hareket: Repozisyon manevrası sırasında nistagmusun hızlı fazı ters tarafa doğru ancak ekseni doğru yönde ise kanalit ters yönde hareket etmektedir. Bu durumda manevralar en baştan tekrarlanır.

Kanalitin bir başka kanala yönelmesi: İşlem sırasında nistagmusun ekseninde değişiklik oluşursa kanalitin bir başka SSK’a yöneldiği düşünülür. En sık posterior SSK’dan horizontal SSK’a geçiş olur. Yeni oluşan nistagmus persistan ise yeni duruma göre repozisyon prosedürü düzenlenir.

BPPV TEDAVİSİNDE KULLANILAN DİĞER YÖNTEMLER

Medikal Tedaviler

Şiddetli ataklar sırasında semptomları azaltmak ve hastayı rahatlatmak amacıyla antikolinerjikler, antihistaminikler, kalsiyum kanal blokörleri, bezodiazepinler, GABA-erjikler gibi bazı ilaçlar kullanılabilir.  Atak sırasında gastrik motilitenin azalması, şiddetli bulantı ve kusmalar nedeniyle ilaçlar parenteral uygulanmalıdır. Terapötik etkileri doza bağımlı olduğu için dozları yavaş olarak arttırılır ve etkin doza çıkılır. Vertigo tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalı; bu tür ilaçları alan kişiler dikkat gerektiren işleri yapmamaları konusunda uyarılmalıdır.

Cerrahi Tedaviler

En iyi bilineni Epley tarafından tanımlanmış olan ve partiküllerin iç kulakta semptom oluşturmayacakları bölgeye yönlendirilmelerini amaçlayan repozisyon manevraları ile yaklaşık olarak %90 oranından başarı sağlanmaktadır. Aynı kulakta sürekli olan yada sık yineleyen, tekrarlayan repozisyon manevralarına rağmen iyileşme sağlanamayan ve semptomların şiddetli olduğu olgularda cerrahi müdahaleler gerekebilir. Bu durumda kullanılabilecek yöntemler Singular Nörektomi ve Posterior Semisirküler Kanal Oklüzyonu’ dur. Bu yöntemlerden sonuç alınamayan durumlarda son seçenek Vestibüler Nörektomidir.

Singular Nörektomi: Gacek tarafından tanımlanan bu yöntemde transkanal yaklaşımla inferior vestibüler sinirin PSK’ı innerve eden dalı ampullaya girmeden hemen önce kesilir. İşlem sırasında ampulla ve vestibüle hasar verilebilir ve postop dönemde şiddetli vertigo ve sensorinöral işitme kaybı oluşabilir. Operasyon sırasındaki travma yada postop dönemde labirentit nedeniyle   hastaların %5’inde şiddetli, %20’sinde hafif derecede sensorinöral işitme kaybı görülür. Başarılı bir müdahale ile %90 oranında başarı sağlanır. Operasyon sonrasında pozisyonel nistagmus hemen ortadan kalkar ancak birkaç gün boyunca aşağı vuran spontan nistagmus gözlenebilir.

Posterior Semisirküler Kanal Oklüzyonu: Singular nörektomini yapılmasında güçlükler nedeniyle Parnes ve McClure tarafından önerilmiştir. Yöntem basitçe endolenfin kanal içerisinde akımının engellenmesi ile baş hareketi sonucu oluşan semptomların engellenebileceği düşüncesini temel almaktadır. Transmastoid yaklaşım ile PSK bulunur, içerisinden perilenf emilir ve kanal tıkanır. Postop dönemde günler yada haftalar süren dengesizlik hissi ve 6-8 hafta içinde kendiliğinden düzelebilen geçici sensörinöral işitme kaybı ortaya çıkar. Hastaların %20’sinde gözlenen sensörinöral işitme kaybının şiddeti, yüksek frekanslarda görülen orta derecede kayıptan; total işitme kaybına kadar değişmektedir.

KAYNAKLAR

1. Koç C., (Editör) Kulak Burun Boğaz Hastalıklar ve Baş Boyun Cerrahisi, 1994

2. Ballenger J.J., Snow J.B., Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 1996

3. Çelik O, (Editör) Kulak Burun Boğaz Hastalıklar ve Baş Boyun Cerrahisi, 2002

4.  Epley J.M., Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo, Otol. Clin. of North Am,. 29(2):323-31, 1996

5. Lynn S. et al., Randomized trial of canalith repositinoning procedure, Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1995;113:712-20

6. Brandt T, Daroff R., Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch. Otolaryngol., 1980;106:484-85

7. Epley J.M., Positional vertigo related to semicircular canalithiasis, Otolaryngol. Head and Neck Surg., 1995;112:154-61

8. Serafini G et al., Benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal: results in 160 cases treated with Semont’s maneuver. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.1996;105:770-775

9. Appiani G, Catania G, Gagliardi M, A liberatory maneuver for the treatment of horizontal canal paroxysmal positional vertigo. Otology and  Neurotology. 2001;22:66-69

10. Schratzenstaller b, Wagner-Manslau C, Alexiou C, Arnold W. High resolition three dimensional magnetic resonance imaging of the vestibular labyrinth in patients with atypical and intractable benign positional vertigo. ORL. 2001:63;165-177

11. Tirelli G, D’Orlanda E, Giacimarra V, Russolo M. Bening positional vertigo without detectable nystagmus. Laryngoscope. 2001:111;1053-56

12.  Nuti D, Agus G, Barbieri M-T, Passali D. The management of horizontal canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol. 1998;118:455-460

13.  Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology. 1994;44:2213-4