Baş-boyun
bölgesinin lenfatik dolaşımı son derece düzenli ve öngörülebilen
bir yapılanma gösterir. Bu nedenle inflamatuar veya metastatik lenf
nodlarının yerleşim yerine göre enfeksiyon odağı ya da primer tümörün
lokalizasyonu da tahmin edilebilir.
C)
Anamnez:
Kitlenin
ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı, ateş,
boğaz ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü gibi eşlik eden
lokal semptomlar olup olmadığı, hastanın alkol ve sigara alışkanlıkları
soruşturulmalıdır. Bir süre önce baş-boyun bölgesinden herhangi bir
cilt lezyonu eksizyonu uygulanıp uygulanmadığı mutlaka soruşturulmalıdır.
Kitlenin baş-boyun bölgesi ile ilişkisinin araştırıldığı bu soruşturmadan
sonra mutlaka sistemik hastalıklara yönelik ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları,
öksürük gibi semptomlar araştırılmalı, vücudunun başka yerinde şişlik
(lenfadenopati) olup olmadığı, hastanın tanı konmuş veya tedavi gördüğü
başka bir hastalığı olup olmadığı öğrenilmelidir.
D)
Fizik Muayene:
Boyun
kitlelerinin evalüasyonunda en önemli basamak fizik muayenedir. Daha önceden
de belirtildiği gibi yalnızca ayrıntılı KBB muayenesi ile boyun
kitlelerinin birçoğunun nedeni bulunabilir ya da en azından muhtemel
nedenlerden bazıları ekarte edilebilir.
1.
Kitlenin muayenesi:
Fizik
muayenede kitlenin yerleşim yeri, şekli ve büyüklüğü, mobilitesi, kıvamı,
pulsasyonu, üzerindeki cildin rengi ve ısısı, ağrılı olup olmadığı
değerlendirilmelidir.
·
Kitlenin şekli ve büyüklüğü: Düzgün konturlu, yuvarlak
kitleler genellikle benign kitlelere işaret ederken, irregüler konturlu
kitleler genellikle maligndir. Uzun süredir var olan büyük kitlelerin
malign olma ihtimali düşüktür çünkü bu zamana kadar hastada
genellikle başka semptomlar da ortaya çıkar.
·
Kitlenin mobilitesi: Tüm lenfadenopatiler ve benign / malign boyun
kitlelerinin çoğu çevre dokulara invaze olmadıkça horizontal ve
vertikal planlarda hareketlidir. Carotid body tümörleri horizontal
planda hareketli olmalarına rağmen vertical planda hareketsizlerdir.
Tiroid kitleleri yutkunmakla yukarı aşağı hareket ederler. Tiroglossal
ductus kistleri ayrıca dili dışarı çıkartmakla da hareket ederler.
·
Kitlenin kıvamı: Yumuşak kitleler genellikle lipomlara veya
kistik lezyonlara işaret eder. Lastik kıvamında elastik, lenf nodları
lenfoma için tipik kabul edilir.Kitlenin fluktuasyon vermesi abse
formasyonunu düşündürür.İnflamatuar olaylarda lenf nodları serttir
ancak malign metastazlardaki lenf nodları daha sert hatta ‘taş
gibidir’.
·
Kitlenin pulsasyonu: Kitlenin pulsatil olması vasküler orijinli
olduğunu gösterir.Bu durumda muhtemel bir carotid body veya glomus tümörü
veya anevrizma akla gelmelidir. Carotid body veya glomus tümörlerinin
pulsatil olmaları dışında başka bir özellikleri, üzerilerine basınç
uygulandığında sıkıştırılabilmeleri, basınç ortadan kalktığında
hızla tekrar dolmalarıdır.
·
Kitlenin üzerindeki ciltte renk ve ısı değişikliği: Ciltte kızarıklık
ve ısı artışı olması inflamasyonu düşündürür.Ancak özellikle
geç erişkin grubundaki hastalarda metastatik lenf nodlarının enfekte
olabileceği ve non-spesifik lenfadenit gibi başlayan tabloların altından
malign hastalıklar çıkabileceği unutulmamalıdır.
·
Kitlenin ağrısı: İnflamatuar kitlelerin bir özelliği de ağrılı
olmalarıdır. Nadiren malign kitlelerde de ağrı görülebilir.
2.
Baş-Boyun Muayenesi:
Ayrıntılı
bir baş-boyun muayenesi tanısal yaklaşımın en önemli basamağıdır.
Muayene, kitlenin lokalizasyonunun, anatomik lenfatik drenaj sahalarına
veya konjenital/gelişimsel kitlelerin gelişme sahalarına göre
belirlenmesine yardımcı olur. Kitlenin büyüklüğünü, çevre yapılarla
ilişkisini, kıvamını, pulsasyon veya üfürüm varlığını gösterir.
Hekim
yalnızca kitlenin muayenesine yoğunlaşmamalı, tam bir KBB muayenesini
hiçbir koşulda ihmal etmemelidir. Ayrıntılı KBB muayeyenesinden
kastedilen kulakların, nazal kavitelerin, oral kavitenin, orofarinks,
nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp ve yüz cildinin ve tiroidin,
boyun palpasyonu ile birlikte değerlendirilmesidir. Tüm mukozal yüzeyler
aynalar kullanılarak ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, özellikle
nazofarinksin endoskopik incelemesi rutin olarak uygulanmalıdır.Boyundaki
kitlenin lokalizasyonuna göre muhtemel pirimer tümör sahalarındaki en
küçük mukozal değişiklikler bile dikkate alınmalıdır. Muayene yalnızca
inspeksiyona dayanmamalı, mümkün olan tüm sahaların palpasyonu yapılmalıdır.
Ayrıntılı bir muayene ile asemptomatik primerlerin büyük çoğunluğu
saptanabilir. “Bu değerlendirmeleri
yapabilme kapasitesi nedeniyle KBB hekimleri
baş-boyun kitlelerinin uzmanı konumundadırlar.”
3.
Sistemik lenfadenopati araştırılması:
Anamnez
ve fizik muayene bulguları sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek
lenfoma, sarkoidoz, HIV enfeksiyonu, vs. gibi hastalıkları destekliyorsa
mutlaka sistemik muayene de yapılmalıdır. Bu durumda, tanısal yaklaşımı
aksatmayacak şekilde Medikal Onkoloji, Hematoloji ya da Enfeksiyon Hastalıkları
konsültasyonları istenmesi uygundur.
E)
Tanısal Testler
Ayrıntılı
anamnez alınmadan, tam fizik muayene ve endoskopi yapılmadan hiçbir tanısal
test istenmemelidir. Tanıya yardımcı testler istenirken fizik muayene
bulguları doğrultusunda en muhtemel tanılara yönelik testler
istenmeli, malign hastalık ihtimali her zaman göz önünde
bulundurularak gereksiz yere zaman kaybettirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.Amaç
tüm olası hastalıklara yönelik araştırma yapmak değil, en kısa
yoldan doğru tanıya ulaşmak olmalıdır.
a)
Tam kan sayımı ve Sedimantasyon: Boyunda kitle yakınması ile başvuran
tüm hastalardan istenmelidir. Lökosit sayısı akut bir enfeksiyon ile
kronik olayların ayırımına yardımcı olur. Kronik olaylarda anemi görülebilir.
Sedimantasyon hem inflamatuar hem de malign patolojilerde yükselir ancak
konjenital/gelişimsel patolojilerde normaldir.
b)
Ultrasonografi: Derin Juguler zincirin üst 1/3’ü hariç,
boyundaki diğer lenf nodu gruplarındaki lenfadenopatilerin saptanmasında
US iyi sonuç verir ancak benign / malign ayırımı güvenli olarak yapılamaz.
Kistik ve solid kitlelerin ayırımında ultrasonografi %95’e varan doğrulukta
sonuç verir. Vasküler tümör, carotis veya internal juguler ven
invazyonu şüphesinde US (doppler) non-invaziv bir teknik olarak faydalıdır.
Kitlenin tükrük bezi ile olan ilişkisi de US ile gösterilebilir.
Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ayırıcı tanısında
US ilk basamakta kullanılır. Ancak palpasyonla boyutları rahatlıkla
palpe edilen kitlelerde US’un yalnızca kitlenin boyutlarını saptamak
amacıyla uygulanması sıklıkla karşılaştığımız son derece
gereksiz bir durumdur.
c)
Sintigrafi: Özellikle anterior kompartman lezyonlarında, kitlenin
tiroid glandıyla ilişkisini ve tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin
saptanmasında son derece yararlıdır. Tiroglassal kist tanısında,
sintigrafi ile kitlenin ektopik tiroid dokusu olmadığı gösterilmeden
cerrahi kesinlikle uygulanmamalıdır. Sintigrafi tükrük bezlerinin
primer tümörleri şüphesi
durumunda veya kitlenin tükrük bezinin içinde veya dışında olduğunun
ayırımında da kullanılabilir.
d)
Sialografi: Tükrük bezlerinin inflamatuar hastalıkları veya
primer tümörleri şüphesinde, ayrıca kitlenin tükrük bezinin içinde
olup olmadığının belirlenmesinde faydalıdır.
e)
Anjiografi: Vasküler tümör, anevrizma veya karotid arterin tümoral
invazyonu gibi durumların tanısında mutlaka yaptırılmalıdır. Boyun
kitlelerinin ayırıcı tanısında kullanılabilecek tanısal testler
arasında kesin tanı konulmasına yardımcı olan tek test anjiografidir.
Bu yolla kitlenin vasküler tümör olup olmadığı kesinlikle söylenebilir.
f)
Direkt grafiler: Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin
hiçbir tanısal değeri yoktur. Ancak PA Akciğer grafisi tüm hastalara
rutin olarak uygulanmalıdır. Bu yolla akciğerdeki muhtemel bir primer tümör,
ayrı bir mediastinal LAP veya Tbc. İnfiltrasyonu saptanabilir. Paranazal
sinüs tümörleri genellikle ileri evrede boyuna metastaz yaptıklarından
sinüs grafileriyle gizli bir primer tümörü yakalama şansının düşük
olduğu birçok yazar tarafından ifade edilmektedir. Ancak vakit kaybına
neden olmayacak non-invaziv bir tetkik olduğundan PA akciğer grafisi ile
birlikte rutin olarak istenmelidir. Kontrastlı ösefagus grafilerinin tanısal
yaklaşımın bu aşamasında yeri yoktur. Bu tetkik yerine panendoskopi sırasında
ösefagusun ayrıntılı muayenesi ve şüpheli sahalardan biopsi tanıya
çok daha fazla yardımcıdır.
g)
Serolojik-Mikrobiyolojik Testler, Deri Testleri: Kronik inflamatuar
hastalıklara yönelik özel testler (Rose Bengal,vs.) veya antikor tayini
gibi testler bu aşamada zaman kaybettirici olduğundan uygulanmamalı,
kitlenin neoplastik olmadığı çeşitli yöntemlerle ortaya konduktan
sonra Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu istenmelidir.
h)
CT/MRI: Tanısal testler arasında en yararlı olanlarıdır.
Kistik ve solid kitlelerin ayırımında, kitlenin bir glanduler yapının
içinde yer alıp almadığının gösterilmesinde, konjenital/gelişimsel
patolojiler ile lenf nodlarının ayırımında kullanılırlar. MRI,
CT’ye göre, T2 ağırlıklı kesitlerde özellikle
nazofarinks ve dilkökündeki submukozal lezyonları gösterebilmesi
nedeniyle biraz daha üstündür. Ancak CT ve MRI yüksek maliyetleri
nedeniyle endikasyonları iyi belirlenerek kullanılmalıdır.
i)
Anamnez, fizik muayene ve rutin diagnostik testler sonucunda
inflamatuar lenfadenopati ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda 2 haftayı
geçmeyecek şekilde, non-spesifik bir antibiyoterapi verip sonucunu
beklemek, kabul edilebilir bir diagnostik testtir.
TANISAL YAKLAŞIM
(ÖZET)
A)
Hastanın yaşı
B)
Kitlenin lokalizasyonu
C)
Anamnez
D)
Ayrıntılı muayene
E)
Tanısal testler
Hastanın
yaşı ve kitlenin lokalizasyonu saptandıktan sonra ayrıntılı anamnez
ve muayeneyi takiben tüm hastalardan tam kan sayımı, sedimantasyon, PA
akciğer grafisi (ve Water’s grafi) istenmelidir.
Bu
aşamada aşağıdaki gibi bir tanısal algoritma kullanılabilir:
1)
Ayrıntılı anamnez
2)
Fizik muayene
3)
Tam kan sayımı, Sedimantasyon
4)
PA Akciğer grafisi, (Waters gr.?)
5)
Öntanı
·
Bu işlemler ile kesin bir tanı konabiliyorsa, o tanıya yönelik
tetkik ve tedaviye başlanır.
·
Bu değerlendirme sonucu malignite olasılığı ekarte edilememişse
kitle “Tanısı Belli Olmayan Kitle” veya “Primeri bilinmeyen boyun kitlesi” olarak kabul edilir.
TANISI BELLİ
OLMAYAN KİTLEYE YAKLAŞIM
“(PRİMERİ
BİLİNMEYEN BOYUN KİTLESİ)”
Anamnez,
ayrıntılı fizik muayene ve rutin diagnostik testler ile tanı
konulamayan her kitle, özellikle de boyundaki lenfatik akım paternlerine
uyan bir lokalizasyondaki unilateral ve asemptomatik kitleler metastatik
kabul edilmelidir. Bu durumda amaç öncelikle benign / malign ayırımını
yapmak olmalıdır. Bu ayırım yapıldıktan sonra benign kitlelerde ayrıntılı
tetkik ile tanı kesinleştirilmeli, malign kitlelerde bir an önce
histopatolojik tanı sağlanarak kitlenin tedavisine başlanmalıdır.
Primeri
bilinmeyen boyun kitlelerine yaklaşım aşağıda özetlenmiştir:
a) Ayrıntılı Baş-Boyun Muayenesi:
Ön incelemeler sonucunda primeri bilinmeyen boyun kitlesi ön tanısı
alan her hastaya ikinci bir detaylı muayene uygulanmalıdır. Bu
muayenede oral kavite, nazofarinks, hipofarinks, larinks, tiroid, tükrük
bezleri ve baş-yüz cildi ayrıntılı olarak tekrar değerlendirilmeli,
tüm mukozal yüzeyler endoskopik olarak incelenmeli, bu sahalarda şüpheli
bir saha görülürse biopsi alınmalıdır.
b)
Radyolojik İnceleme:
Boyun kitlesi ile başvuran tüm hastalara rutin olarak PA akciğer
grafisi uygulanmalıdır. Direkt sinüs grafileri ile okült bir primer tümörün
yakalanma ihtimali çok düşüktür. Ancak hem zaman kaybına neden
olmayacağından, hem de hastaya ek bir morbidite getirmeyeceğinden,
direkt sinüs grafileri PA akciğer grafisi ile birlikte rutin olarak
uygulanabilir. Baryumlu ösefagus grafileri genellikle okült primerlerin
saptanmasında faydalı değildir, bu filmlerde ancak ileri evre tümörlerde
ortaya çıkar.
CT ve MRI görüntüleme yöntemleri içinde en yararlı olanlarıdır.
Ancak patolojinin ayırıcı tanısındaki büyük yararlarına rağmen
maliyet yüksekliği rutin olarak kullanımlarını sınırlamaktadır. US
bu tetkiklere alternatif olmasa da hem düşük maliyeti, hem daha önce
belirtilen yararları, hem de çabuk uygulanabilen non-invaziv bir tetkik
olması nedeniyle bu aşamada kullanılabilir.
c)
İnce İğne Aspirasyon
Biopsisi (İİAB):
Ayrıntılı fizik muayene, endoskopi ve direkt grafiler sonucunda
bir tanıya ulaşılamamışsa kitleye İİAB uygulanmalıdır. Deneyimli
ellerde İİAB’nin tanısal doğruluğu %95’e kadar yükselmektedir. Tümör
hücrelerinin implantasyonu İİAB’nden çekinilmesinin en önde gelen
nedenidir, ancak %0.5’ten daha düşük olan bu oran İİAB’nin
yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir.
İİAB ile boyundaki inflamatuar, konjenital/gelişimsel ve
neoplastik kitlelerin ayırıcı tanısı yapılabilir, kitlenin kistik mi
solid mi olduğu anlaşılabilir, neoplastik lezyonların benign-malign ayırımı
yapılabilir, ve hepsinden daha önemlisi histopatolojik tanı büyük
ihtimalle konulabilir.
İİAB’nin sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl
devam edeceğini belirler.
·
Sonuç inflamatuar lenf nodu olarak gelirse eksizyonel biopsi
uygulanır, spesimenin yarısı histopatolojik incelemeye, yarısı da kültüre
gönderilir.
·
Sonuç benign neoplastik kitle (örneğin pleomorfik adenom)
gelirse lezyonunu özelliğine uygun cerrahi uygulanır.
·
Sonuç lenfoma olarak rapor edilirse eksizyonel biopsi uygulanır
(mümkün olan en derin ve en büyük lenf nodu çıkartılır.)
·
Sonuç tiroid karsinomu metastazı olarak rapor edilirse
tiroidektomi ve boyun disseksiyonu uygulanır.
·
Sonuç metastatik AdenoCa. olarak rapor edilirse diafram altı ve
diafram üstü muhtemel primerler için araştırmaya geçilir.
·
Sonuç metastatik yassı epitel hücreli karsinom olarak rapor
edilirse genel anestezi altında panendoskopi, kör biopsiler,
tonsillektomi, kitlenin eksizyonel biopsisi ve frozen, sonuca göre de
gerekirse boyun disseksiyonu uygulanır.
d)
Genel anestezi altında
muayene ve Panendoskopi:
İİAB sonucunda metastatik karsinom tanısı konulan ve bu aşamaya
kadar primer tümör bulunamayan hastalara genel anestezi altında tekrar
muayene ve panendoskopi uygulanır. Öncelikle palpe edilebilen tüm
sahalar, özellikle dil corpusu, dilkökü ve tonsiller palpe edilip
submukozal bir kitle araştırılır. Daha sonra nazofaringoskopi, direkt
laringoskpi, ösefagoskopi ve bronkoskopi uygulanır. Bu muayeneler sırasında
şüpheli tüm sahalardan biopsi alınır. Eğer hiçbir mukozal
anormallik saptanamazsa kitlenin boyundaki yerleşimi ve lenfatik drenaj gözönünde
bulundurularak “yönlendirilmiş” biopsiler alınır. Bu biopsiler okült
primerlerin en sık yerleştiği yerler olan Rosenmüller fossalar, dilkökü,
piriform sinüsler ve tonsillerden alınmalıdır. Tonsil biosisi
ipsilateral tonsillektomi yoluyla yapılır.
e)
Eksizyonel biopsi (ve boyun
disseksiyonu):
Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopi
ve kör biopsiler ile primer tümör bulunamazsa eksizyonel biopsi uygulanır.
Gerekirse boyun disseksiyonu da uygulanacağı gözönünde bulundurularak
insizyon boyun disseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır.
Eksizyonel biopsi ile çıkarılan lenf nodundan frozen section çalışılır.
Sonuç yassı epitel hücreli karsinom veya melanoma olarak rapor edilirse
boyun disseksiyonu uygulanır. Eğer patolog kitlenin histopatolojisi
konusunda karar veremezse insizyon kapatılarak boyun disseksiyonu kalıcı
rapor çıkana kadar ertelenir.
Burada bahsedilen algoritma uygulandığında, boyun kitlesi ile başvuran
hastaların %95’inde neden bulunabilir, yalnızca %5’inde eksizyonel
biopsi sonrasında da primer bulunamaz.
f)
Tedavi:
Yassı epitel hücreli karsinoma: Primeri bulunamayan yassı epitel
hücreli karsinom metastazlarının tedavisi cerrahi (boyun disseksiyonu)
ve sonrasında radyoterapidir. Supraklavikuler yerleşimli metastatik lenf
nodlarında primerin klavikula altında yerleşik olma ihtimalinin yüksekliğinden
dolayı boyundisseksiyonu önerilmemektedir. Ancak boyunun diğer bölgelerindeki
metastatik lenf nodları için genellikle boyun disseksiyonu önerilir.
Post-operatif dönemde radyoterapi uygulanması genel olarak kabul
edilmiştir. Radyoterapi
sahasının sınırları konusunda fikir ayrılıkları olmasına rağmen
genellikle kabul edilen boyunun her iki tarafının, nazofarinksten
hipofarinkse kadar tüm baş-boyun mukozası ile birlikte ışınlanmasıdır.
Bu uygulama ile rekürrens oranlarının, radyoterapi uygulanmamış
olanlara göre yarı yarıya azaltıldığı bildirilmiştir.
Adenokarsinoma: AdenoCa. metastazı içeren lenf nodları
genellikle supraklavikuler yerleşimlidir ve primer genellikle akciğerde
veya diafram altındadır. Bu hastalarda yalnızca çok hacimli kitlelerde
veya kitleye bağlı bası bulguları varlığında boyun disseksiyonu önerilebilir.
Primeri bulunamayan servikal AdenoCa. metastazlarında önerilen tedavi
radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonudur. Primerin bulunmasına yönelik
bronkoskopi, bronş lavajı, CT, Baryumlu ösefagus grafileri, IVP, ERCP,
kolonoskopi gibi tetkikler, spesifik semptomlar yoksa, pek bilgi sağlamaz.
Primer
tümörün tükrük bezi veya tiroidde olma ihtimalinin yüksek olduğu üst
veya orta juguler yerleşimli AdenoCa. metastazlarında boyun disseksiyonu
uygulanabilir.
SUPRAKLAVİKULER
METASTATİK KİTLELER:
Metastatik
kitle (histopatolojisinden bağımsız olarak) supraklavikuler yerleşimli
ise (Virchow nodülü), kitlenin klavikula hatta diafram altı bir
primerin metastazı olma ihtimali yüksektir. Bu durumda tüm
gastrointestinal sistem, trakeobronşial ağaç, meme, genitoüriner
sistem ve tiroid primer tümör kaynağı olarak akılda tutulmalıdır.
Supraklavikuler metastazlarda yalnızca ayrıntılı sistemik muayene,
daha sonra belirgin bir primer saptanamazsa eksizyonel biopsi ve bunu
takiben histopatolojik tanıya uygun muhtemel primere yönelik ayrıntılı
araştırma önerilmektedir.
TANISI BİLİNMEYEN
KİTLEYE YAKLAŞIM
(PRİMERİ BİLİNMEYEN
BOYUN KİTLESİ)
(ÖZET)
A)
Hastanın
yaşı
B)
Kitlenin lokalizasyonu
C)
Anamnez
D)
Fizik muayene
E)
Rutin testler (Tam kan sayımı, sedimantasyon, PA akciğer
grafisi, Water’s grafi?)
F)
Öntanı:
a)
Belli:
Tanıya uygun tedavi
b)
Belli değil:
Primeri bilinmeyen boyun kitlesi
1.
Tekrar ayrıntılı muayene
2.
Radyolojik değerlendirme (CT, MR, US)
3.
İİAB
4.
GAA muayene ve Panendoskopi
5.
Eksizyonel biopsi, gerekirse boyun diseksiyonu
6.
Post-op. radyoterapi
REFERANSLAR
1.
McGuirt WF, Differntial diagnosis of neck masses. In
Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE editors:
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, St. Louis, Missouri,1993, Mosby-Year
Book, Inc., pp 1543-1553
2.
Shaha AR, The unknown primary. Seminer notları. 18.09.1995.
New York
3.
Johnson J, Gluckman J, Gullane P. Servikal Metastazlar.
Cevanşir B, Kıyak E çeviri editörleri: Baş-boyun tümörlerine yaklaşım,
İstanbul, 1995, Nobel Tıp Kitebevleri Ltd., pp 59-60
4.
Colman BH, Neck Swellings. In Diseases of the Nose, Throat
and Ear, and Head and Neck. Singapore, 1992, Churchill Livingstone, pp
179-184
|