BOYUN DİSEKSİYONLARI
Dr. Nusret İNCİ, 2003

TARİHÇE

1906: Crile tarafından, radikal boyun diseksiyonu olarak bilinen en-blok servikal lenfadenektomi tarif edildi.

1945: Dargent ve Papillon, N0 boyunlarda spinal aksesuar sinirin korunmasını önerdi.

1950: Martin,” spinal aksesuar sinirin korunduğu hiçbir teknik güvenilir değildir” ifadesiyle radikal boyun diseksiyonunu popüler hale getirdi.

1963: Suarez, nekropsi spesimenlerinde lenfatik dokunun sadece boyunun fibro-adipöz dokusu içinde bulunduğunu göstererek servikal lenfadenektominin sternomastoid adele, internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir korunarak da yapılabileceğini öne  sürdü.

1967-1980: Bocca ve Pignataro, Suarez’in tarif ettiği boyun diseksiyonu tekniğini popüler hale getirdiler ve “fonksiyonel boyun diseksiyonu”, “konservatif boyun diseksiyonu” ve“konservasyon diseksiyonu” terimlerini kullandılar.

1969-1981:Roy ve Beahrs, Carenfelt ve Eliasson N+ boyunlarda da spinal aksesuar sinirin korunabileceğini bildirdiler.

1972: Lindberg’in çalışması, üst solunum ve sindirim sistemi kanserlerinde lenfatik drenajın belli lokalizasyonlara olduğunu

gösterdi.

1986-1991: Byers, Medina ve Spiro selektif boyun diseksiyonu sonuçlarını bildirdiler.

1990:Shah’ın 1000’den fazla boyun diseksiyonu spesimenindeki çalışması, Lindberg’in bulgularını destekledi.

Boyun, baş ile vücut arasında bir köprü oluşturması ve çok sayıda hayati yapı içermesi ve bu oluşumların sıkışık bir alanda yerleşmiş olması nedeniyle anatomik açıdan karmaşık bir bölge olup hava ve yemek pasajı, majör kan damarları, sinirleri ve spinal kord gibi yapıları içerir.

Yapısı:

Öncelikle vertebral kolon tarafından oluşturulur. Önde hyoid kemik, laringeal ve trakeal kartilajlar aerodijestif boşluğu destekler.

Kasları:

Önde larenks önü kasları, hyoid ve sternum arasında bulunur. Bunun dışında hyoid kemikle mandibula, dil ve styloid arasında da bağlantı vardır. Digastrik kası mastoidden hyoide kadar uzanır ve anteriorda mandibulaya doğru yukarıya çıkar.

SCM kası boyunu ön ve arka olmak üzere iki kısıma ayırır. Arka üçgenin çoğu muskülerdir. Hayati önemi olan yapıları bulunduran ön üçgen ise kaslar tarafından daha küçük üçgen alanlara ayrılır.

Sinirleri:

Boyunda kranial sinirlerin majör dalları ve servikal kökleri bulunur.

  Kranial sinirler:

7. Kranial sinir: Marjinal mandibular dal boyunda submandibuler bez üzerindeki fasiyayı delerek geçer. Ayrıca 7. Sinirin dalları platisma, stilohyoid kas ve digastrik kasın arka karnını inerve eder.

10. Kranial sinir: N. Vagus juguler foremenden çıkar ve karotid kılıfı içinde seyreder. Torasik kavite ve gastrointestinal traktüsün büyük kısmının parasempatik liflerini ve aynı zamanda farenks ve larenksin duyusal ve motor dallarını taşır.

11. Kranial Sinir: Spinal aksesuar sinir, trapezius ve SCM kaslarını inerve eder. Juguler foremenden çıkar.

12. Kranial Sinir: N. Hipoglossus dili inerve eder. Kafa tasını kanalis hipoglossus içinde terk eder, aşağıya doğru karotis kılıfının içinde seyreder ve daha sonra öne doğru kavis yaparak oksipital arter seviyesinde dile ulaşır.

   Servikal Sinirler:

Servikal pleksus: C1-4 ön kökleri, ansa servikalis, frenik sinir dalları ve duyusal lifler taşır.

Frenik Sinir: C3-5. Brakiyal pleksus (C5-T1). Posterior dal ve servikal sempatik zincir boyunda seyreder.

Kanlanması:

Karotid arter: İnternal dalı boyunda dal vermez. Eksternal dalı ise boyunda süperior tiroid, farengial, lingual, fasiyal , oksipital, postauriküler, süperfisiyal temporal ve internal maksillar dallarını verir.

Tiroservikal turunkustan supraskapüler, transvers servikal ve inferior tiroidal dallar çıkar.

Vertebral arter

İnternal juguler ven

Ekstrenel juguler ven dallarınıda verir.

Visseral kolon: Farenks, larenks, trakea ve özefagusu içerir.

Anatominin kolay anlaşılması ve lenfatik metastazların sistematik olarak değerlendirilmesi amacıyla boyun, bölgelere ayrılarak incelenir. Bu bölgeler boyun üçgenleri olarak adlandırılır.

Sternokleidomastoid ( SKM ) kas ön ve arka üçgen olmak üzere boyunu ikiye ayırır. Bu iki üçgenin herbiri daha başka alt bölümlere ayrılır ve çoğunlukla numaralar ile ifade edilir.

BOYUN BÖLGELERİ

I.Bölge:  Submental üçgen; her iki digastrik kas ön karınları ile hyoid kemik arasında yer alan lenf nodlarıdır. Submandibular üçgen; digastrik kas ön ve arka karınları ile mandibula cismi arasında yer alan lenf nodlarını içerir. Bu nodlar çıkarıldığında amelliyat spesimenine submandibular tükrük bezi de dahil edilir.

II.Bölge [üst juguler]: V. Jugularis İnterna 1/3 üst bölümü ve XI. Sinir etrafındaki lenf nodlarıdır. Bu seviye karotis bifurkasyonu veya hyoid kemik ile kafa tabanı arasında yer alır. Arka sınırını SCM kası, ön sınırını ise sternohyoid kas lateral kenarı yapar.

III.Bölge [orta juguler]: V. Jugularis İnterna 1/3 orta kısmı etrafındaki lenf nodlarını içerir. Sınırlarını üstte karotid bifurkasyonu, altta omohyoid kas veya krikotiroid çentik sınırlar. Arka sınırını SCM kası, ön sınırını ise sternohyoid kas lateral kenarı yapar.

IV.Bölge [alt juguler]: V. Jugularis İnterna 1/3 alt kısmı lenf nodlarını içerir. Yukarıda omohyoid kastan başlayıp aşağıda klavikulaya kadar uzanır. Arka kenarını SCM kası ön sınırını ise sternohyoid kas lateral kenarı yapar.

V.Bölge [arka üçgen]: XI. Sinir alt yarımı ile transvers servikal arter ve supraklavikuler lenf nodlarını içerir. Arka sınırı trapez kasının ön kenarı, ön sınırını SCM kası ve alt sınırını klavikulanın yaptığı tepesi yukarıda tabanı aşağıda bir üçgendir.

VI.Bölge [ ön kompartman]: Boyun orta çizgisi etrafında yer alan lenf nodlarıdır. Yukarıda hyoid kemikten aşağıda suprasternal çentiğe kadar uzanan alanı kapsar. Her iki lateral sınırını karotis kılıfının iç yan kenarı yapar. Bu kompartmanda peritiroid, paratrakeal, prekrikoid {delphian nodu} ve rekürren sinir etrafındaki lenf nodları bulunur.

Baş-boyun kanserleri içerisinde en sık epidermoid kanser görülür ve sıklıkla lenfatik metastaz yapar. Bu nedenle tedavide boyuna yönelik cerrahi yaklaşım primer odak kadar önemlidir. Baş-boyun bölgesinde karsinom tanısı konulduğu zaman sayılan boyun bölgeleri metastaz açısından dikkatlice muayene edilerek araştırılmalıdır. Büyümüş palpe edilen lenf nodları veya tümörün olası boyun metastazları göz önüne alınarak hastanın cerrahi tedavisinde boyun diseksiyonu planlanmalıdır.

Boyun lenfatiklerinin, kendilerini saran yüzeyel ve derin boyun fasyası arasında gözeli dokularıda içine katarak çıkartılması işlemine boyun diseksiyonu adı verilir.

BOYUN DİSEKSİYONLARININ SINIFLANDIRILMASI

I.Tam Boyun Diseksiyonları
Radikal boyun diseksiyonunu ve 3 modifikasyonu içerir; ortak özellikleri I ve V arasındaki tüm lenf ganglionu seviyelerinin diseksiyona dahil edilmesidir.

       1.Radikal ( Klasik ) Boyun Diseksiyonu

Üstte mandibula alt kenarı, altta klavikula, lateralde trapezius önkenarı, medialde strep adelelerin lateral kenarı arasındaki tüm lenfatiklerin çıkartılmasıdır.

Rezeksiyonun derin sınırı levator skapula ve skalen kasların fasiyasıdır.

Sternomastoid adele, internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir spesimenle birlikte çıkartılır.

"Klasik" olarak kabul edilen tek tedavi yöntemidir.

 Ancak, daha sınırlı ve morbiditesi daha düşük modifikasyonların bulunmasıyla N0 boyunlarda artık tercih edilen bir yöntem olmaktan çıkmıştır.

Birçok cerrah kas, ven veya sinir tutulumu olmadığı sürece, N+ boyunlarda bile radikal boyun diseksiyonunu önermemektedir.

       2.Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

Suarez, Bocca ve Pignataro'nun çalışmalarına dayanılarak:

Servikal lenfatiklerin en-blok rezeksiyonunun, fasiaların sternomastoid adele ve internal juguler venden sıyrılmasıyla gerçekleştirilebileceği anlaşılmıştır.

Servikal lenfatikler ile bu yapılar arasında lenfatik bağlantı olduğu gösterilememiştir.

Bu çalışmalar, spinal aksesuar ve hipoglossus sinirlerinin boyun aponevrotik sistemlerinin içinde seyretmediğini, ancak bunları çaprazladığını göstermiştir. Bu nedenle tümör tarafından invaze edilmedikçe sinirlerin korunabileceği öne savunulmuştur.

Bu bilgiler ışığında ve spinal aksesuar sinirin feda edilmesi ile ortaya çıkan omuz disfonksiyonunu önleme arzusu ile modifiye radikal boyun diseksiyonları tarif edilmiştir.

Tip I Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

Radikal boyun diseksiyonunda çıkartılan tüm lanfatik seviyeler dahil edilir, ancak spinal aksesuar sinir korunur.

N0 boyunlarda nadiren kullanılmaktadır. Daha çok sternomastoid adele ve internal juguler venin tutulduğu, spinal aksesuar sinir invazyonunun bulunmadığı N+ boyunlarda tercih edilmektedir.

Radikal boyun diseksiyonu ile Tip I modifiye radikal boyun diseksiyonu karşılaştırıldığında :

Spinal aksesuar sinirin korunması ile sağkalım ve boyunda tümör kontrolu oranlarının değişmediği görülmektedir.

Her iki diseksiyon türünde de nüksler benzerlikler göstermektedir; sinirin korunması, nüks için predispozan bir faktör değildir.

Tip II Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

Radikal boyun diseksiyonunda çıkartılan tüm lanfatik seviyeler dahil edilir, ancak spinal aksesuar sinir ve internal juguler ven korunur.

Sternomastoid adelenin tutulup spinal aksesuar sinir ve internal juguler vene invazyonunun bulunmadığı N+ boyunlarda endikedir.

Tip III Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu
(Fonksiyonel Boyun Diseksiyonu)

Radikal boyun diseksiyonunda çıkartılan tüm lanfatik seviyeler dahil edilir, ancak spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternomastoid adele korunur.

Bu tekniğin endikasyonları değişkenlik göstermektedir :

Birçok merkezde, hipofarenks ve larenks kanserlerinde N0 boyun için tercih edilmektedir.

Molinari, Lingeman, ve Gavilan, mobil ve 2,5-3 cm'den büyük olmayan tek ganglionlu N1 boyunlarda da önermektedirler.

Bocca, lenf ganglionu fikse olmadığı sürece radikal boyun diseksiyonu endikasyonu bulunan her durumda kullanılabileceğini belirtmektedir.

Fonksiyonel boyun diseksiyonundaki nüks oranları, radikal boyun diseksiyonlarındaki nüks oranlarına benzerdir.

       3.Selektif Boyun Diseksiyonları

A.Bu tür diseksiyonlar, baş-boyunda belirli lenfatik yayılım şekilleri bulunduğunu gösteren çalışmaların ışığında ortaya  çıkmıştır.

Sadece metastaz riski yüksek olan lenfatik seviyeler çıkartılır.

Evreleme açısından, radikal boyun diseksiyonundan elde edilen bilginin aynısı selektif boyun diseksiyonlarından da elde edilir. Böylece, prognoz hakkında fikir sahibi olunabilir ve radyoterapi gereksinimi belirlenebilir.

Selektif boyun diseksiyonlarında spinal aksesuar sinirin manüplasyonu minimaldir. 3-4 ay süreyle geçici sinir disfonksiyonu olabilirse de, uzun süreli omuz fonksiyonları radikal boyun diseksiyonundakinden çok daha iyidir.

B.Selektif boyun diseksiyonu çeşitleri:

a)Supraomohiyoid (antero-lateral) boyun diseksiyonu

Spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternomastoid     adele korunurak Seviye I, II ve III diseksiyonu yapılır.

Oral kavite kanserlerinde endikedir.

b)Lateral boyun diseksiyonu

Spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternomastoid adele korunurak Seviye II, III ve IV diseksiyonu yapılır.

Larenks, orofarenks ve hipofarenks kanserlerinde N0 boyunlarda endikedir; bazı cerrahlar, lenf ganglionu seviye II'de olmak koşuluyla N1 boyunlarda da önermektedir.

c)Postero-lateral boyun diseksiyonu

Spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve sternomastoid adele korunurak Seviye II, III, IV ve V diseksiyonu yapılır.

Posrerior saçlı deri veya boyundaki, lenfatik metastaz riski bulunan cilt kanserlerinin (malign melanom, yassı hücreli kanser, Merkel hücreli karsinom gibi) tedavisinde kullanılmaktadır.

d)Anterior Boyun Diseksiyonu

Larenks ve hipofarenks tümörlerinde bazen tutabilen ve 6. bölge nodları oluşturan, boyun ön orta hattındaki pre/paratrakeal, peritiroid ve prekrikoid (delfian) nodların çıkartılmasını içerir. Bu bölge özellikle subglottik yayılımı olan olgularda total larenjektomiyle beraber uygulanır.

II.Genişletilmiş Boyun Diseksiyonları
Tüm lenf nodu gruplarını ve radikal boyun diseksiyonunda belirtildiği gibi spinal aksesuar sinir, internal juguler ve SCM kasıda içeren lenfatik olmayan yapıların yanısıra normalde klasik diseksiyonda rezeke edilmeyen lenfatik grupların ve lenfatik olmayan yapıların rezeksiyonudur.

Bu yapılar aşağıdakileri içerir:

Retrofarinks, üst mediasten, buksinatör boşluk ve paratrakeal boşluktaki lenf nodları

Derin boyun kasları, karotis arter sisteminin bir yada daha çok segmenti

Hipoglossal, fasiyal sinir ve vagus

Hiyoid kemik ve klavikula gibi lenfatik olmayan yapılar.

1.Farenks duvarlarındaki tümörlerde retrofarengeal lenf ganglionları tutulabilir ve boyun diseksiyonu retrofarengeal alana genişletilebilir.

2.Tiroid, subglottik larenks, trakea ve servikal özefagus kanserlerinde boyun diseksiyonu, Seviye VI'yı da içine alacak şekilde genişletilmelidir.

3.Karotid arter, hipoglossus ve levator skapula kaslarını invaze eden metastazlarda, bu yapıların da rezeksiyonu ile diseksiyonun genişletilmesi gerekebilir.

A: Radikal boyun diseksiyonu bölgesi

B: Modifiye radikal boyun diseksiyonu bölgesi

C: Supraomohyoid boyun diseksiyonu bölgesi

D: Posterolateral boyun diseksiyonu bölgesi

E: Lateral boyun diseksiyonu bölgesi

F: Anterior boyun diseksiyonu bölgesi

Radikal (Klasik) Boyun Diseksiyonunda İnsizyon ve Flep Tasarımı

Boyun diseksiyonu için çok çeşitli insizyonlar tarif edilmiştir. Cerrahın insizyonlar ve flep tasarımı için kararını etkileyen faktörler şu şekildedir:

• Primer lezyonun yeri

• LAM’nin yeri ve boyutu

• LAM’nın tek taraflı mı, çift taraflı mı olacağı

• Öncesinde radyasyon öyküsü

• Hastaların beslenme durumu

• Düşünülen rekostrüksiyon şekli

• Öncesinde boyun diseksiyonu olması

• Kozmetik

• Operasyon sonrası radyoterapi olasılığı

• Cilt infiltrasyonu

• Kişisel deneyim

Çift –Y İnsizyonu :

Martin tarafından 1957’de tarif edilmiştir ve daha çok tarihi önemi vardır.

Vertikal komponenti birbiriyle kesişen iki noktada dört üçgen oluşturur.

Öncesinde tarif edilen vertikal kenarın ve dört üçgenin büyük damarlar üzerinde yerleştirilmesi, bu flep tasarımının yara       iyileşmesinin bozulmasına ve büyük damarların ekspozisyonuna yatkın hale getirir.

Y  İnsizyonu:

   Avantajları:

   Boyun üst kısmı ve mandibulanın iyi ekspoze edilmesi

   Gerektiğinde çeneye ve alt dudağa uzatılabilmesi

   Oral kavite  ve orofarenksi ekspoze etmek gerektiğinde bu insizyon orta hat mandibulotomi ile kombine edilmesi şeklindedir.

   Dezavantajları:

Boyunda üçlü bir insizyon olmaması (Yarada dehisans özellikle üçlü insizyonda oluşabilir, bu da karotis arterinin ekspozisyonuna, sonuç olarak da kanamaya yol açabilir.)

Boyun alt bölgesinin ekspozisyonunun daha zor olasıdır.

Apron İnsizyonu:

Aynı tarafta mastoid tip üzerinden başlar, öne doğru, klavikula üst kenarına paralel olarak eğim alır ve krikoid kartilajın üzerini örten cildi çaprazlayarak aşağıya doğru SCM kasın arka kenarı boyunca uzanır.

Karşı tarafta SCM kasın ön kenarı boyunca devam ederek hyoid kemiğin büyük boynuzunun ucunda sona erer. Gerekirse insizyon boyun diseksiyonu yapılan tarafta omoklavikular üçgene uzatılabilir.

Gelecekte ikinci bir boyun diseksiyonu gerekli olabiliceği düşünülürse, karşı taraftaki insizyonu SCM kasın posterior kenarının arkasına yapmak ve karşı mastoid uca uzatmak daha iyi olacaktır.

Uygun şekilde yapılırsa insizyona gerek olmadan boyunun üst ve alt kısmında genellikle mükemmel bir ekspozisyon sağlar.

Bu yaklaşımda genellikle karşılaşılan sorun, operasyon sonrası dönemde özellikle öncesinde radyoterapi görmüş hastalarda oluşan üst flebin persistan ödemidir.

Shobinger Flebi:

Karotis arterini korumaya yönelik anteroinferiora oturan geniş üçgen şeklinde (triangular) bir flebtir.

Üstte gerekli olan insizyon çift – Y insizyonun benzeridir. Posterior insizyon mastoid tipten başlar, trapez kas üzerinde eğim alarak klavikulanın lateral üçte bir ve medial üçte ikisinin birleşme yerinde noktalanır.

Avantajları:

Karotis arteri örtülür ve korunur.

Boyun orta bölgesinde daha az skar bırakır

Dezavantajları:

Flebin posterosüperior ucunun kan dolaşımı zayıftır.

Özellikle kısa ve yağlı bir boyunda SCM kas alt ucunun derinindeki yapıların ekspozisyonunun iyi olmaması.

H İnsizyonu:

İki trifurkasyon ve dört üçgen meydana getirir.

Özellikle öncesinde radyoterapi görmüş hastalarda üçgenin bozulması ve insizyonun horizontal komponentine komşu kanlanmanın iyi olmayışı ve bu flep şeklinin kullanımını sınırlar.

Conley İnsizyonu:

Shobinger flebinin posterosüperior ucunun yaşam kabiliyetini arttırmak için yapılmış bir modifikasyondur.

Aşağıdaki modifikasyonları içerir:

Flebin posterosüperior ucu inferiora yerleştirilir.

İnsizyonun arka ayağı daha posteriordan yapılır.

Arka ayak klavikulayı çaprazlayarak inferiora uzatılır.

Dezavantajları:

Posterosüperior flebin üçlü insizyonu

Kısa yağlı bir boyunda boynun anteroinferior ekspozisyonunun iyi olmaması

İnsizyonun vertikal segmentinin çizgisel kompenentinde skar kontraktürü gelişimi ve buna bağlı olarak operasyon sonrası boyun hareketlerinde kısıtlılık gelişmesi

Mac Fee İnsizyonu:

Çift transvers insizyondan oluşur:

Üstteki insizyon ortada daha az eğimi olması dışında çift –Y insizyonunun benzeridir.

Alttaki insizyonda, daha az eğimli olması dışında çift- Y insizyonunun benzeridir.

Boyunun alt kısmının diseksiyonu, üstdeki insizyonla gerçekleştirilir ve boyun diseksiyonu yine üstteki insizyondan bitirilir.

Bir avantajı, iyi bir kozmetik sağlamasıdır.

Dezavantajları:

Kısa, kalın bir boyunda zor diseksiyon,

Özellikle öncesinde radyoterapi görmüş hastalarda flebin merkezi segmentinin kan dolaşımının iyi olamaması,

Bu insizyon şekliyle flebin merkezi segmentinin boyun diseksiyonu yatağından ayrılması ve bunun sonucu olarak yüksek olasılıkla seroma oluşması ve cilt kaybı meydana gelmesi.

RESİM

Açıklama:

Cilt derisinin temel kan gereksinimi süperior ve inferiora yerleşmiş cilt damarlarınca sağlanır. Damarlanmanın azaldığı sınır, boyunun alt üçte bir ve üst üçte birlik bölümünün kesişme noktasına tekabül eder. Platisma kası, boyun cildi elevasyonuna ilave edilirse, muskulokutan perforatör damarlar kanlanmayı arttıracaklardır.

Kabul edilebilir kozmetikle beraber maksimum eksposizyon, mükemmel kanlanma ve karotis kılıfı arkasında birbirini çaprazlayan insizyonlar en iyi biçimiyle geniş Apron flebi ya da Conley flebinin bir modifikasyonu ile sağlanır.

Olası bir boyun diseksiyonu söz konusu ise, başlangıçtaki bütün insizyonlar, gerektiğinde boyun diseksiyonuna uygun uzatılabilecek şekilde tasarlanmalıdır.

Larenjektomiyle birlikte tek taraflı yada çift taraflı boyun diseksiyonu gerekli olduğu durumlarda Apron flebi tercih edilir. Larenjektomiyle birlikte çift taraflı boyun diseksiyonu için alternatif yaklaşım, Conley insizyonunun birinci kısmına uyan mastoidden mastoid tipe horizantal bir insizyondur. Bu insizyon, submental bölgeden trakeal stomaya uzanan tek vertikal bir insizyonla kombine edilir.

Tek taraflı boyun diseksiyonu yapılsın yada yapılmasın, orta hat mandibulotomiyi ya da ipsilateral mandibula eksposizyonunu kolaylaştırmak için orta hatta çeneden alt dudağa insizyonun uzatılmasının gerekli olduğu durumlarda Conley insizyonunun bir modifikasyonu tercih edilir.

Flep Elevasyonu:

• Hangi insizyon seçilirse seçilsin platisma kası flepte bırakılarak cilt kaldırılır. Platismanın ciltle beraber flepte bırakılmasının nedeni flebin daha iyi kanlanmsınmı sağlamaktır.

• Platisma kası;

Posteririor üçgenin anteroinferiorunu örter.

Baş ve boyunun yüzeyel fasyasının içine yerleşmiştir.

Öndeki lifleri mandibulanın alt kenarına yapışmıştır.

Kalınlığı ve boyutu değişkendir.

Boyunun bir yada her iki tarafında olmayabilir.

Mastoidin üzerine ya da trapez kasının üzerine uzanabilir.

• Platisma kası kalın olduğu zaman, boyun flebinin elevasyonu sırasında yanlışlıkla SCM kasının lifleri alınabilir. Kas lifleri mastoidden sternoklavikuler bileşkeye çizilen bir hat boyunca yönelmişlerse , bu kas SCM kasıdır. Tersine, lifler klavikuladan anterosüperiora doğru mandibulanın alt kenarına doğru yönelmişse, bu kas platismadır. SCM kası ve platisma kasının lifleri birbirlerini X şeklinde çaprazlar.

• Flep;

Mandibulanın alt kenarının süperiorunda, mastoid tipe uzanarak

Klavikulanın üst kenarının inferiorunda

Orta hattın anteriorunda

Trapez kasın ön kenarının posteriorundan kaldırılır.

• Trakeotomi gerekli olduğu durumlarda, flep elevasyonunu trakeotomi bölgesiyle ilişkilendirmemeye özen gösterilmelidir. Çoğu durumda bu boyun yatağının paratrakeal stomal sekresyonlarla kirlenmesini önleyecek ve amelliyat sonrası dren kullanıldığında kapalı bir boyun yatağı sağlayacaktır.

Yapıların identifikasyonu:

o   Boyun diseksiyonlarının bütün çeşitlerinde boyun bölgesinin ana anatomik yapılarının identifiye edilmesi gereklidir. Boyundaki insizyonların ve flep elevasyonunun tasarlanıp gerçekleştirilmesinden sonra, usulüne uygun diseksiyon, dört kadrandan herhangi birinde başlayabilir. Seçim cerrahi tercihe ya da servikal patolojinin yerine ve büyüklüğüne göre yapılır.

o   Rutin olarak korunan yapılar;

     Karotis arteri

     Frenik sinir

     Brakiyal pleksus

     Vagus, hipoglossal, lingual sinir, ramus mandibularis ve glossofaringeal sinirdir.

o   Zaman zaman korunan yapılar:

İnternal juguler ven

Aksesuar sinir

SCM kası

N. Aurikularis magnus’ dur.

o  Hipoglossal sinir en iyi ve en kolay şekilde submaksiller üçgenin tabanında, glandın anteroinferior kısmının digastrik kas üzerinden sıyrılmasıyla identifiye edilir.

o   Lingual sinir submandibuler üçgende, submandibuler glandın anteroinferior kısmının mandibulanın alt kenarından uzakta diseke edilmesi ve keskin, künt diseksiyonla milohyoid kasın mediale çekilmesi ile identifiye edilir. Lingual sinir aşağıya çekildiğinde sinirin kıvrımının yaralanmamasına dikkat edilmelidir.

Hipoglossal sinirin korunması:

Spinal aksesuar sinirin sakrifiye edilmesi konusunda çelişkiler vardır. Genellikle N0 veya seçilmiş olgularda N1 evresinde boyunu olan hastalarda 11. Sinirin korunması kabul edilebilir. Daha ileri hastalıkta kafa tabanından trapez kasına kadar nodal grupların tutulması sonucunda 11. Sinir kolayca görülebilir. Eklenen ya da masif nodal hastalık olması ya da SCM kas boyunca sinirlerin ve komşu nodların fikse olması 11. Sinirin sakrifiye edilmesini zorunlu kılar.

Radikal boyun diseksiyonu sendromu :

     11. Kranial sinirin radikal boyun diseksiyonu sırasında kesilmesine bağlıdır. Bunun sonucuna trapez kasının işlev kaybı ortaya çıkar.

     Bu sendromun klinik semptomları arasında;

·   Omuzda hareketle artan ağrı

·   Omuz ekleminin abduksiyonunu sınırlaması

·   Tamamen pasif hareket

·   Düşük bir omuzla beraber kanatlı skapula

·   Elektromiyolografik anormallikler

·   Radyografik anormalliklerin yokluğu sayılabilir.

Tedavi:

Yanlışlıkla ortaya çıkan cerrahi yaralanma ya da 11. Sinirin travmatik olarak kesilmesi, yaralanma identifiye edilir edilmez doğrudan uç uca anastomozla onarılmalıdır. Rekonstrüksiyon için ideal zaman yaralanma sonrası ilk 3 aydır. Planlı işlem sırasında sinir kesilirse, aynı tarafta büyük auriküler sinir ile greftleme yapılabilir.

Trapez kasının işlev kaybının telafi edilmesinde ya da innervasyonun geri dönmesini beklerken omuz kaslarını güçlendirmeye yönelik erken fizyoterapi zorunludur.

Spinal aksesuar sinir yaralanması:

Bu sinirin kaybı;

·  Kronik omuz ağrısına

·  Omuzun horizontal düzlemin üzerine kaldırılmamasına

·  Omuzun skapulayla beraber inferiora kaymamasına

·  Özellikle öncesinde fizyoterapi başlanmamışsa ve adheziv kapsüllit varsa donmuş omuza yol açabilir.

   Sinirin sıklıkla yaralandığı alanlar arasında internal juguler venin anterolateral süperior segmenti ve sinirin SCM kas içerisinde seyrettiği bölge yer alır. Basit bir kesi ya da kısa segmental kayıp meydana gelmişse primer tamir ya da kablo greftleme genellikle trapez kasının anlamlı derecede reinnervasyonu ile sonuçlanır. Trapez kasın innervasyonuna katılan C-3 ve C-4 sinirlerinin innervasyonu, özellikle kasın alt üçte ikisinde reinnervasyon olasılığını arttıracaktır.

   Ablasyon cerrahisine bağlı büyük segmental kayıp meydana gelmişse onarım olasılığı ortadan kalkar. Bu durumda daha önce belirtildiği gibi erken fizyoterapi endikedir.

Frenik sinir yaralanması:

Bu sinirin yaralanması aynı tarafta diyafram felciyle sonuçlanıp akciğer kapasitesinde %25 kadar bir kayıpla sonuçlanabilir.

Hipoglossal sinirin yaralanması:

12. Kranial sinirin tek taraflı kaybı, profesyonel olarak sesini kullanan ya da önceden karşı tarafta sinir kaybı olan hastalar dışında belirgin uzun dönemli işlev kaybına yol açmaz. İki taraflı kayıp, bir hastada yaşam boyu yutma güçlüğü ve artikülasyon bozukluğu anlamına gelir. Yaralanmanın erken tanı ve onarılması işlevin kısmen geri dönmesini sağlar.

Lingual sinir yaralanması:

Lingual sinir yaralanmasının en sık görüldüğü bölge ağız tabanında üçüncü molar dişin komşuluğudur. İntraoral kanser cerrahisi ya da zorlu diş çekimi yaralanmanın sık rastlanan sebeblerindendir. Submandibuler glandın çıkartılması sırasında sinirin kesisi, sinir hilumda sıkışmışsa yaralanmaya neden olur. Kısmı yaralanma dilin aynı tarafta parestezisi ve sıklıkla yanma hissine yol açar. Tam kesi, dilde anesteziyle ve etkilenen bölgede sık travmayla sonuçlanır.

Yaralanmanın tanısı ve erken onarımı genellikle işlevin yüksek oranda geri dönmesini sağlar.

Vagus sinirinin yaralanması:

İyatrojenik ya da travmatik şekilde vagus yaralanabilir. İyatrojenik yaralanma genellikle boyunun herhangi bir noktasında internal juguler venle ilgili cerrahi işlemler sırasında meydana gelir.

Vagus sinirinin kafa tabanında rezeksiyonu, vokal kord paralizisine ya da gerçek kordların üzerinde tek taraflı laringeal duyu kaybına, krikotiroid kas ve inferior konstriktör kas felcine yol açabilir.

Tek başına seste boğuklaşma genellikle alt düzeyde bir lezyonu gösterir. Seste ciddi boğuklaşma ve aspirasyon ise boyunda yüksek düzeyde yaralanma için tipiktir.

Düzeltici işlemler arasında tiroplasti ve krikofaringeal miyotomi yer alır.

Brakiyal pleksus yaralanması:

Bu yapının yaralanması nadirdir ve genellikle kötü cerrahi teknik, deneyim ya da anatomi bilgisinin eksikliği sonucu gelişir. Yaralanmanın derecesine bağlı olarak omuz, kol ve elde hareket ve duyu kaybı meydana gelebilir. Tanısının ardından hemen mikrovasküler onarım yapılmalıdır

Servikal sempatik zincir:

Yüksek seviyeli boyun diseksiyonu, kafa tabanı diseksiyonu ya da inferior tiroid arterin bağlanması sonrası servikal zincir yaralanması Horner Sendromu ile sonuçlanacaktır.

Bu sendrom; enoftalmi, pitozis, anhidrozis, miyozis ile karekterizedir.

Şiloz fistül oluşması:

Orta tiroid venin inferiorunda, karotis arterinin posteriorunda ve subklaviyen ven ile internal juguler venin birleşim noktasının hemen üzerindeki agresif diseksiyon, sol torasik kanalın sağ lenfatik kanalın yaralanmasına neden olacaktır. Bu yaralanmanın tanısının koyulamaması masif şiloz akıntıya neden olacaktır. Bu elektrolit ve beslenme dengesizliğine neden olabilir. Boyuna uygulanan baskı nadiren şiloz fistülü engelleyebilir.       Cerrahi sırasında fark edilirse, tetrasiklin ya da doksisiklinli ıslatılmış emilebilir hemostatik materyal üzerinden geçilen ipek sütür genellikle sızıntıyı durduracaktır. Doksisikline inflamatuar cevap yavaş duktal sızıntıları fibroze edecektir. Amelliyat sonrası yağsız diyet, drenaj, baskılı pansuman önerilir.

Karotis rüptürü:

Yüksek radyoterapi dozları sonrasında yapılan ikincil boyun cerrahisinde karotis sisteminin korunmasına özellikle dikkat edilmelidir. Çünkü ağır radyoterapi görmüş boyun cilt flebinin iyileşmesini önceden tahmin etmek güçtür.

Operasyon sonrası boyunda önemli derecede cilt kaybı karotis sisteminin ekspoze olmasına neden olursa intraoperatif cilt greftlemesi ya da pektoralis miyokutanöz flebi ya da trapez flebi gibi koruyucu fleblerin zaman kaybetmeden uygulanması önerilir.

Kaynakça:

1)  Baş ve boyun cerrahi Anatomisi.(2002) P. Janfaza – R. L. Fabıan

2)  Baş ve boyun cerrahi atlası (2000) C. Sılver- J. Rubın

3)  Scott – Brown’s (1997) A. Kerr

4)  The Bobby R. Alford Department of Otorhinolaryngology – Neck