BOYUN DİSEKSİYONLARI KLASİFİKASYONU
Dr. Muhammet DİLBER, Ekim 2003

Tüm vücut malignitelerinin yaklaşık % 5-8’ini baş-boyun maligniteleri oluşturmaktadır (1). Bunların yaklaşık % 90’ı ise üst solunum veya sindirim sistemi mukozasından veya baş-boyun cildinden kaynaklanan “Yassı Hücreli Karsinom (YHKa)”dur (2).

BBK’ine genel olarak bakıldığında kür oranı % 50-60 arasında değişmektedir. Yani şu an bilinen tüm tanı ve tedavi olanakları kullanıldığında, en gelişmiş ülkelerde bile ancak iki hastadan biri kurtarılabilmektedir. Elbette bu hastalık grubu son derece heterojen olup, tümör, hasta ve tedaviye ait faktörlerle birlikte diğer birçok faktöre bağlı olarak kür oranları,  % 95’lerden (erken evre glottik veya alt dudak kanseri) % 30’lara (ileri evre hipofarenks, özefagus kanserleri) kadar değişmektedir. Bilinen tüm eksikliklerine rağmen, günümüzde BBK’lerinde prognozu belirleyen en geçerli sınıflandırma TNM (T-Primer tümör evresi, N-Boyun metastazı evresi, M-Uzak metastaz evresi) evrelemesidir. Buna göre; genel kür oranı BBK köken aldığı organda sınırlı kaldığında % 80 iken, boyuna metastaz yaptığında bu oran % 40’a, uzak metastaz yaptığında ise % 20’ye düşmektedir (Şekil-1). Bu nedenle BBK’inde boyun metastazı ve uzak metastaz kür oranlarını geometrik olarak yarı yarıya azaltmaktadır (3, 4). Bilindiği gibi BBK’lerinde tanı anında uzak metastaz varlığı % 10’un altındadır. Buna rağmen toplumu bilinçlendirmeye yönelik tüm kampanyalara ve tanıdaki tüm gelişmelere rağmen BBK’inde tanı anındaki boyun metastaz oranı hala yüksektir (Şekil-2). Amerika Kanser Derneği’ne göre bu oran % 40 (5), Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı verilerine göre ise % 38’dir (6). BBK’inde boyun tutulumunun prognoza olan etkisi ve görülme sıklığı ile ilgili bu önemli iki veri alt alta konulduğunda; “BBK’İNDE TANI ANINDA BOYUNA YAKLAŞIMIN YAŞAMSAL ÖNEMİ OLDUĞU” rahatlıkla söylenebilir.

Boyuna yaklaşımın bu kadar önemli olduğu bir noktada, Boyun Diseksiyonu Klasifikasyonunun da ne derece önem taşıdığı açıkça anlaşılmaktadır.

BBK’lerinde boyun tedavisinin tarihçesine bakıldığında, boyun lenf nodlarına metastaza ilk dikkat çeken kişinin 1847 yılında Chelius olduğu görülür (7). Billroth ve Park, dil kanserlerinde lenf nodu rezeksiyonun önemini vurgulamış, hatta Butlin dil kanserlerinde lenf nodu tutulumu olmadan lenf nodlarının çıkarılmasının (elektif boyun diseksiyonu) gerekliliğini ve bunun için supraomoHyoid bölgedeki lenf nodlarının çıkarılmasının (selektif boyun diseksiyonu) yeterli olduğunu bildirmiştir. 1901’de Da Silva Solis-Cohen, larenks kanserlerinde total larenjektomi (TL) ile birlikte elektif boyun tedavisinin gerekliliğini savundu (8). Ancak BBK’lerinde boyun diseksiyonunun sistematik kullanımı 1906’da Crile’in “radikal boyun diseksiyonunu” tanımlaması ile başladı (9). Crile bu makalesinde aynı zamanda, hem uygun olgularda internal juguler ve sternokleidomastoid kasın korunabileceğini (modifiye radikal boyun diseksiyonu), hem de lenf nodu tutulumu olmayan bazı olgularda elektif boyun diseksiyonunun gerekliliğini de vurgulamıştır. 1950’li yıllara kadar BBK’lerinde boyun tedavisinde standart radikal boyun diseksiyonu olmuş ve bu dönemde Hayes Martin ile John Conley bu görüşün şiddetli savunucusu ve uygulayıcısı olmuşlardır. Yine 20. yüzyılın ilk yarısında BBK’lerinde primer tümörün tedavisinde radyoterapinin (RT) popüler olması ile boynun tedavisinde de RT sıklıkla kullanılmış, elektif boyun RT’si ilk kez 1920 yılında New York Memorial Hastanesi’nden Douglas Quick tarafından uygulanmıştır. Fonksiyonel boyun diseksiyonu terimi ilk kez 1960’lı yılların başında Arjantin’li cerrah Suarez tarafından kullanılmıştır. Ancak bu tekniğin İngiliz literatüründe popüler olması, bu tekniği Suarez’den öğrenen İtalyan Bocca ve İspanyol Gavilan sayesindedir. ABD’nde ise Jesse, Ballantyne ve Byers elektif ile modifiye boyun diseksiyonunun ilk ve yaygın uygulayıcıları olmuştur (8, 10).

ANATOMİK ÖZELLİKLER VE KLİNİK GİDİŞ

KLİNİK ANATOMİ

Boyun Fasyaları

Boynun 2 ana fasyası vardır:

1- Superfisyal / yüzeyel fasya

2- Deep / derin fasya

Boyun, subkütanöz dokuların altında bulunan yüzeyel ve daha altta bulunan derin fasyalar tarafından çevrelenmiştir. Bu iki fasya arasındaki plan, genellikle boyun ameliyatlarında cilt flebinin kaldırıldığı cerrahi diseksiyon planıdır. Yüzeyel fasya platizma kasını tamamen sarar. Derin boyun fasyası ise 3 alt tabakaya ayrılır (Şekil-3):

1- Superfisyal  / ön tabaka: Sternokleidomastoid (SKM), prelarengeal ve trapezius kaslarını sararak, tüm boyunu çevreler.

2- Pretrakeal  / visseral  / orta tabaka: Trakea, özefagus, tiroid gibi visseral organları ve ilişkili yapıları çevreler.

3- Prevertebral / arka tabaka: Vertebraları, onlarla ilişkili kasları ve frenik siniri çevreler.

Ayrıca, karotid arter, jugüler ven ve vagal sinir çevresinde bağ dokusu yoğunlaşması ile “Karotid kılıf / damar-sinir paketi” oluşur.

Boyun lenf nodları, derin boyun fasyasının ön ile arka tabakaları arasında yerleşir. Boyun diseksiyonlarında bu iki tabaka takip edilerek lenf nodları uygun şekilde diseke edilebilir (11).

Boyun Kasları

Platizma; pektoralis majör ve deltoid kaslarının fasyasından köken alarak, mandibulaya, ağız köşesi depressör kaslarına ve yüz fasyasına uzanan bu kasın, boyunda kıvrımlar oluşturma, ağız köşesine aşağı doğru çekme, boyun çapını artırma ve venöz dönüşe yardımcı olma gibi fonksiyonları vardır. Cerrahi özellikleri; cilt beslenmesini artırması (bu nedenle boyun diseksiyonlarında cilt flepleri platizma altındaki plandan kaldırılmalıdır), boyun orta hattında bulunmaması ve fibrillerinin sternokleidomastoid kasın tersi yönde uzanmasıdır.

Sternokleidomastoid; klavikulanın 1/3 orta kısmından (klaviküler) ve sternumdan (sternal) köken alan iki başı olan ve mastoid çıkıntıya yapışan bir kastır (Şekil-1a). Onbirinci kafaçifti olan aksesuar sinir ile innerve olur. Başı karşı tarafa çevirir ve başı aynı taraftaki omuza doğru eğer. Cerrahi olarak üzerindeki derin boyun fasyasının ön tabakasının takip edilmesi boyun diseksiyonlarında yardımcı olur. Lateralinde eksternal jugüler ven ve nervus aurikülaris magnus ile komşu olup, arka kenarında aksesuar sinirin zon-V’e çıkış noktası (Erb) bulunmaktadır.

Omohyoid; skapulanın üst kenarından köken alarak, Hyoid kemiğin lateraline yapışır (Şekil-1b). Fonksiyonları Hyoidi aşağı çekme ve derin boyun fasyasını gerginleştirmektir. Zon-III ile IV arasındaki sınırı oluşturan bu kasın, ön karnının internal jugüler venin lateralinde, arka karnının ise brakiyal pleksus, frenik sinir ve transvers servikal damarların üstünde uzanması cerrahi anatomide önemlidir.

Trapezius; superior nuchal çizginin 1/3 mediali, eksternal oksipital çıkıntı, ligamentum nuchae ve servikal-7 ile torakal-1, 2 vertebraların spinal çıkıntılarından köken alıp, klavikulanın 1/3 lateraline, akromion çıkıntıya ve skapulaya uzanan bir kastır (Şekil-1c). Omuzu stabilize etmek, skapulayı çevirmek ve kaldırmak gibi fonksiyonları vardır. Cerrahi olarak, zon-V’i içeren boyun diseksiyonlarında arka sınırı oluşturması önemlidir.

Digastrik; mandibuladaki digastrik fossadan kaynaklanıp Hyoid kemik yolu ile mastoid çıkıntıya yapışan ve cerrahi referans noktası olarak çok önemi olan bir kastır (Şekil-1d). Hyoidi yukarı, mandibulayı aşağı doğru çeker. Ön karnı submandibüler bölgenin diseksiyonunda milohyoid kasın tanınmasına yardımcı olurken, arka karnının altında eksternal ve internal karotid arter, hipoglossal sinir ve internal jugüler ven bulunur (12).

Şekil-1

Boyun Sinirleri

Marjinal mandibüler sinir; zon-Ib diseksiyonunda en çok hasarlanan, ancak boyun diseksiyonunda korunması da gereken bir sinirdir. Mandibula köşesinin alt-ön kısmında, submanbüler bezi örten derin boyun fasyasının ön tabakasının altında seyreder (Şekil-2a).

Spinal aksesuar sinir (SAS); motor lifler içeren, jugüler foramenden çıktıktan sonra internal jugüler veni, atlasın transvers çıkıntısını ve oksipital arteri çaprazlayarak, SKM kasının medial yüzünden kasın içine girerek, aynı kası arka kenarındaki Erb noktasında (üst ve orta 1/3 bölümün kesiştiği yer) terk ederek, trapezius kasının içine giren bir sinirdir (Şekil-2b). Zon-II’yi a ve b olmak üzere alt bölümlere ayıran, selektif ve modifiye radikal boyun diseksiyonlarında korunması gereken önemli bir anatomik yapıdır.

Frenik sinir; sadece diaframı innerve eden, servikal-3 ile 5. sinirlerden oluşan, prevertebral fasya ile çevrili, karotid arter kılıfının arkasında ve anterior skalen kasın önünde uzanan bir sinirdir (Şekil-2c).

Hipoglossal sinir; hipoglossal kanal ile kafatasını terkeder ve internal jugüler ven ile internal karotid arterin arasından geçtikten sonra 90 derece yukarı bükülüp, dile motor lifler verir (Şekil-2d). Submandibüler üçgenin diseksiyonu sırasında, submandibüler bezin kanalının hemen altında bulunması nedeniyle zedelenme olasılığı yüksek bir sinirdir (12).

Şekil-2

Boyun Damarları

 Arterleri; karotid sistemden fasiyal, submental ve oksipital arterlerden, ayrıca supraklaviküler ve transvers servikal arterden gelir. Bu arterler platizmayı perfore edip geçtikten sonra vertikal planda uzanırlar. Bu nedenle superior saplı cilt ensizyonları beslenme açısından daha avantajlıdır (Şekil-3a).

 Venleri; yüzeyel ven drenajı anterior ve eksternal jugüler venlere, derin ven drenajı ise internal jugüler vene olur (Şekil-3b).

Duktus torasikus; duktus lenfatikus dekster’in topladığı baş-boynun sağ kısmı, sağ üst ekstremiteler, toraks sağ yarısı ve karaciğerin sağ yarısı hariç, vücudun diğer tüm bölgelerinin lenfasını toplar. Cisterna chyli’den başlar, torasik aort ve azigos ven arasından arka mediastine girer, vertebral arter ve venin önünde sol boyun alanına geçer ve internal jugüler ven ile sol subklavian ven bileşkesinde venöz sisteme karışır.

Şekil 3a

Şekil-3b

TOPOGRAFİK ANATOMİ

Boyun laterali, topografik olarak SKM kas tarafından iki ana bölüme ayrılır (Şekil-4) (5):

1- Anterior üçgen

2- Posterior üçgen

Anterior üçgen; SKM kası ön kenarı, boyun orta hattı ve mandibula alt kenarı arasında kalan alan olup, şu alt bölümleri içermektedir:

a- Submental üçgen: Boyun orta hattı, digastrik kasın ön kenarı ve hiyoid kemik arasında kalan alan,

b- Submandibüler üçgen:  Digastrik kasın ön ve arka karnı ile mandibula alt kenarı arasında kalan alan,

c- Karotid üçgen:  SKM kası ön kenarı, digastrik kasın arka karnı ve omohiyoid kasın ön karnı arasında kalan alan,

d- Müsküler üçgen:  Boyun orta hattı, SKM kası ön kenarı ve omohiyoid kasın ön karnı arasında kalan alan.

Posterior üçgen; SKM kası arka kenarı, klavikula ve trapezius kasının ön kenarı arasında kalan alan olup, şu alt bölümleri içermektedir:

a- Supraklaviküler üçgen: SKM kası arka kenarı, klavikula ve omohiyoid kasın arka karnı arasında kalan alan,

b- Oksipital üçgen: SKM kası arka kenarı, omohiyoid kasın arka karnı ve trapezius kasının ön kenarı arasında kalan alan.

Şekil 4

LENF DRENAJI VE BOYUN METASTAZININ SEYRİ

Vücuttaki tüm lenf nodlarının yaklaşık 1/3’ü boyunda bulunur. Baş-boyun lenfatik drenajı büyük bir disiplin içinde olup, belli yerleşimli kanserler belli lenf nodu gruplarına drene olur (Şekil-3b). Bu özellik, klinisyene büyük kolaylık sağlar. Lenf drenajındaki seyir bilinirse, belli bölgelerde yerleşimli kanserlerin öncelikle hangi lenf nodlarına metastaz yapabileceği tahmin edilebildiği gibi, boyunda metastatik kitle ile gelen bir hastada olası primerin yerleşimi de tahmin edilebilir. Bu nedenle çok yaygın bulunan boyun lenf nodları gruplandırılarak isimlendirilmiştir. Eskiden bu gruplandırma lenf nodlarının bulunduğu bölgeye göre yapılırdı (Şekil-5):

1- Submental

2- Submandibüler

3- Üst derin jugüler

4- Orta derin jugüler

5- Alt derin jugüler                                   Şekil-5

6- Supraklaviküler

7- Spinal aksesuar

8- Oksipital

9- Retroauriküler

10-Preauriküler

Ancak boyun diseksiyonu terminolojisinin son yıllarda giderek standartlaşması ve belli boyun diseksiyonlarında çıkarılan lenf nodu gruplarının netleşmesi üzerine, Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Akademisi’ne bağlı “Baş-Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi Komite”si raporu doğrultusunda boyun diseksiyonu terminolojisine uygun olacak şekilde boyun lenf nodu grupları 1991 yılında yeniden sınıflandırıldı (13) ve 2002 yılında ise bu sınıflama güncelleştirildi (14).

 Buna göre:

Zon-I;  Submental (Zon-Ia) ve submandibüler (Zon-Ib) lenf nodlarını,

Zon-II;  Üst derin jugüler (jugülo-digastrik) lenf nodlarını (aksesuar sinirin ön-altında kalanlar Zon-IIa, arka-üstünde kalanlar Zon-IIb),

Zon-III;  Orta derin jugüler lenf nodlarını,

Zon-IV;  Alt derin jugüler lenf nodlarını (SKM kası sternal başının önünde olanlar Zon-IVa, arkasında yer alanlar Zon-IVb),

Zon-V;  Arka üçgen (supraklaviküler ve spinal aksesuar) lenf nodlarını (omohiyoid kasın arka karnının üstünde olanlar Zon-Va, altından olanlar Zon-Vb),

Zon-VI;  Ön kompartman (prelarengeal, paralarengeal, pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal ve Delphian) lenf nodlarını içermektedir.

Baş-boyun lenf drenajı büyük bir disiplin içinden olması prensibinden yola çıkılarak, klinik N₀ olgularda gizli boyun metastazlarının hangi lenf nodu gruplarına olabileceği tahmin edilebilir ve böylece seçici boyun diseksiyonu şekline karar verilir. Tümör yerleşimine göre risk altındaki lenf nodu grupları Tablo-1’de ve Şekil-6, 7, 8, 9, 10, 11’de belirtilmiştir (5).

                                                               Tablo 1

BOYUN DİSEKSİYONLARI KLASİFİKASYONU

Boyun diseksiyonları:

YAPILIŞ AMACINA GÖRE;

a- Tedavi edici / Terapötik; cN₊ olgulara uygulanır,

b- İsteğe bağlı – koruyucu / Elektif – profilaktik; cN₀ olgulara uygulanır,

YAPILIŞ ŞEKLİNE GÖRE;

a- Kapsamlı / Comprehensive; genellikle cN₊ olgulara uygulanır,

b- Seçici / Selective; genellikle cN₀ olgulara uygulanır,

şeklinde sınıflandırılabilir.

Kapsamlı Boyun Diseksiyonları

Zon-I’den V’e kadar tüm lenf nodları çıkarılır.

1- Radikal boyun diseksiyonu:

Diseke edilen yapılar (Şekil-12);

 - Lenfoid yapılar: Zon-I, II, III, IV ve V

 - Non-lenfoid yapılar: Spinal aksesuar sinir, sternokleidomastoid kas, jugüler ven

Şekil-12      

2- Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu:

 - Diseke edilen yapılar (Şekil-13);

 - Lenfoid yapılar: Zon I, II, III, IV ve V’e ilaveten, retrofarengeal, parafarengeal, mediastinal veya ksiler lenf nodları

 - Non-lenfoid yapılar: Spinal aksesuar sinir, sternokleidomastoid kas, jugüler ven’e ilaveten, kraniyal sinirler, diğer kaslar, cilt veya karotid arter

 Şekil-13

3- Modifiye tip-1 radikal boyun diseksiyonu: 

 - Diseke edilen yapılar (Şekil-14);

 - Lenfoid yapılar: Zon I, II, III, IV ve V

 - Non-lenfoid yapılar: Sternokleidomastoid kas, jugüler ven

 - Korunan yapı: Spinal aksesuar sinir

Şekil-14

4- Modifiye tip-2 radikal boyun diseksiyonu:

 - Diseke edilen yapılar (Şekil-15) ;

 - Lenfoid yapılar: Zon I, II, III, IV ve V

 - Non-lenfoid yapılar: Sternokleidomastoid kas

 - Korunan yapılar: Spinal aksesuar sinir, jugüler ven

Şekil-15

5- Modifiye tip-3 radikal / fonksiyonel boyun diseksiyonu:

 - Diseke edilen yapılar  (Şekil-16);

 - Lenfoid yapılar: Zon I, II, III, IV ve V

 - Korunan yapılar: Spinal aksesuar sinir, sternokleidomastoid kas ve jugüler ven

Şekil-16

Seçici Boyun Diseksiyonları

Tüm non-lenfoid yapılar (spinal aksesuar sinir, sternokleidomastoid kas, jugüler ven) korunur. Primer tümör yerleşimine göre belli zonlardaki lenf nodları çıkarılır.

1. Suprahyoid boyun diseksiyonu:

 - Zon-I ve II çıkarılır.

 - Alt dudak ve ağız tabanında yerleşimli tümörlerde uygulanır.

2. Supraomohiyoid boyun diseksiyonu:

 - Zon-I, II ve III çıkarılır (Şekil-17)

 - Oral kavitede yerleşimli tümörlerde uygulanır.

Şekil-17

3. Lateral boyun diseksiyonu:

 - Zon-II, III ve IV çıkarılır (Şekil-18)

 - Larenks, orofarenks ve hipofarenks yerleşimli tümörlerde uygulanır.

Şekil-18

4. Anterolateral boyun diseksiyonu:

 - Zon-II, III, IV ve VI çıkarılır.

 - Subglottik larenks ve hipofarenks yerleşimli tümörlerde uygulanır.

5. Posterolateral boyun diseksiyonu:

 - Zon-II, III, IV ve V çıkarılır.

 - Posterior skalp ve baş-boyun cildi yerleşimli tümörlerde uygulanır.

6. Santral boyun diseksiyonu:

 - Zon-VI çıkarılır (Şekil-19).

 - Subglottik larenks, hipofarenks ve tiroid yerleşimli tümörlerde uygulanır. 

Şekil-19

BOYUN DİSEKSİYONLARININ GÜNCELLEŞTİRİLMİŞ KLASİFİKASYONU

Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi’ne bağlı “Baş- Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi Komite”si raporu doğrultusunda en son 2002 yılında boyun diseksiyonu terminolojisinde değişiklikler yapıldı.

Güncelleştirilen bu yeni sınıflamada, belli boyun seviyelerinin Anatomik sınırlarının yeniden tarif edilmesi ve boynun Radyolojik çalışmalarda kullanılan Anatomik sınırları ile korelasyon göstermesi  gerektiği belirtilmiştir.

Komite boyundaki lenf nodu hastalıklarının lokalizasyonunda sürekli kullanılan seviye (level) sisteminin şeklinin çizilmesine yardımcı oldu. Oluşturulan bu altı temel zon içerisinde bulunan bazı zonların biyolojik bağımsız önem taşıdığını, böylece alt seviyelerin (sublevel) oluşturulması gerektiğine karar verildi.

 Sublevel IIB’ deki nodal hastalığın riski, oral kavite ve larenks ile karşılaştırıldığında, orofarenksten doğan tümörler için daha yüksektir.

 Sublevel IA için, bir çok cerrah primer kanser ağız tabanı, dudak veya ön orta yüzü tutmadıkça bu zonu uzaklaştırmamayı seçiyorlar.

Level V, VA ve VB’ ye ayrılmıştır. Çünkü; VA spinal aksesuar lenf nodlarını içerirken, VB ise transvers servikal ve supraklavikuler nodları içerir.VB nod grupları havayolu, sindirim sistemindeki malignitelerin uzak metastaz yerleridir. Dolayısıyla sublevel VA ve VB olarak ayrılmışlardır.

Bu seviye ve alt seviyeler ile bunların topografik sınırları Şekil 20 ve 21’de  gösterilmektedir.

       Şekil 20                                                                 Şekil 21

Bu alt seviyeler ;

IA: Submental nod

IB: Submandibuler nod

IIA ve IIB: Üst juguler nod

VA: Spinal aksesuar nod

VIA: Transvers servikal ve supraklavikuler nodları ihtiva eder.

Boyun seviyelerinin anatomik sınırları, bu yeni düzenlemelerle bazı değişiklikler öngörüyor. Örneğin;  Seviye IB’ nin arka sınırı digastrik kasın arka karnından ziyade daha doğru bir ifadeyle stilohyoid kas olarak tanımlanmıştır. Benzer olarak servikal pleksusun sensörinöral dalı tarafından tanımlanan seviye sınırları arasında seviye II’ nin arkasından, seviye IV ve seviye V’in ön sınırında tarif edilerek eklenmiştir. Bu parametreye ilave olarak SCM kası arka sınırıdır ve operasyonda cerrahi için pratik bir landmarker sağlar.

2002 yılı gözden geçirilmiş boyun diseksiyonu sınıflamasında, seviye II ve III arasındaki sınırları tarif etmek için Karotid bifurkasyonu yerine hyoid kemiğin alt sınırı ile belirlenen horizontal düzey kullanılmaktadır

Seviye III ile IV arasındaki sınırı tarif etmek için omohyoid kasın superior karnı arasındaki bağlantı yerine krikoid kıkırdağın inferior sınırı ile belirlenen horizontal düzeyi kullanmaktadır.

Boyun Seviyeleri ve Alt Seviyelerinin Sınırlarını Belirleyen Anatomik Yapılar

Boyun Bölgesindeki Metastatik Lenf Nodlarının Saptanmasında Görüntülemeye Dayalı Nodal Sınıflandırma

1938 yılında Rouviére (15)  tarafından tanımlanan servikal lenf nodu sınıflandırması, yaklaşık 40 yıl boyunca aktif olarak kullanılmış olup, bu sınıflandırma lenf nodlarının anatomik lokalizasyonu ve drenaj alanlarına göre belirlenmişti. Bu çalışmadan sonra ortaya atılan birçok sınıflandırma sistemi de terminolojide belirgin değişiklik yapmamakla birlikte, elde edilen lenfatik sisteme ait klinik ve patofizyolojik bulguların ortaya konmasıyla, modifiye olarak klinikte yaygın olarak kullanılmıştır. Günümüzde bu sınıflandırma sistemlerinden en sık kullanılanı, Amerikan Kanser Komitesi ve Amerikan Otolarengoloji ve Baş-Boyun Cerrahisi Akademisi’nin oluşturduğu sistemdir. Günümüzde baş-boyun tümörlü olguların %80’inde, tedavi öncesi BT ve MRG gibi inceleme teknikleri uygulanarak, görüntüleme yöntemleriyle de lenf nodlarının tedavi öncesi evrelenmesi şarttır. Bu amaçla, Som ve arkadaşları (16) 2000 yılında görüntülemeye dayalı, ancak temel özelliklerini klinikte kullanılan ve Amerikan Kanser Komitesi ve Amerikan Otolaringoloji ve Baş-Boyun Cerrahisi Akademisi tarafından kabul edilen sınıflandırma ışığında oluşturulmuş bir servikal lenf nodu sınıflandırma yöntemi önermişlerdir. Bu sınıflandırma şu anda radyoloji disiplininde sıklıkla kabul gören yöntemdir. Bu tekniğe göre, boynun her iki tarafı ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Boyun bölgesindeki lenf nodları 7 gruba ayrılmıştır ve  ayrıntıları tek tek aşağıda belirtilmiştir. Buna göre;

ZON-1: Hiyoid kemiğin üst bölümü ile milohiyoid kasının altındaki lenf nodları bu grubu oluşturmaktadır. Bu grubun posterior sınırını submandibüler bezler oluşturur. Zon-Ia ve Ib diye ikiye ayrılabilir. Zon-Ia’yı digastrik kasın ön parçasının medialinde kalan lenf nodları oluştururken, zon-Ib’yi ise digastrik kasın lateral ve posteriorunda kalan ve en arkada submandibüler gland anterioru ile sınırlanan lenf nodları oluşturur.

ZON-II: Kafa tabanından başlayıp jugüler fossayı içine alan, inferiorda hiyoid kemiğe kadar olan bölüme oturan lenf nodları zon-II’yi oluşturmaktadır. Bu grup anteriorda submandibüler glandın posterior kenarı tarafından, posteriorda ise SKM kasının anterior kenarı tarafından sınırlandırılır. Bu grup da kendi içerisinde IIa ve IIb diye sınıflandırılır. Zon-IIa; internal jugüler venin anterior, lateral ve medialinde kalan lenf nodları tarafından oluşturulurken, zon-IIb bu venin posteriorunda kalan lenf nodlarının oluşturduğu gruptur.

ZON-III: Bu grupta lenf nodları hiyoid kemiğin alt sınırı ile krikoid kartilaj alt sınırı arasında kalan alana oturur. Bu grubun lateral sınırlarını her iki SKM’in medial kenarı oluşturur. Arterya karotis komünüs’ün medial kenarı bu grubun lateral sınırını oluşturur.

ZON-IV: Krikoid kartilajın alt sınırı ile klavikulaya değin uzanan alana oturan lenf nodlarıdır. Bu grup, anterior ve medialden SKM kasının posterior kenarı ile, anterior skalen kasın posterolateral kenarına çekilen hayali bir hatla sınırlandırılır. Karotis arterin medial kenarı, zon-IV ile zon-VI lenf nodlarını birbirinden ayırır. Bu arterin lateralinde kalan lenf nodları zon- IV, medialde kalan lenf nodları zon-VI’dır.

ZON-V: Kafa tabanından, SKM kasının klavikulaya yapışma yerinin posterior kenarına değin uzanan bir alana otururan lenf grubudur. Bu grup lenf nodlarının tümü trapezius kasının anteriorunda kalır. Bu grup da ikiye ayrılarak incelenir. Zon-Va, kafa tabanından krikoid kartilaj seviyesine dek uzanarak, anteriordan SKM kasının arka kenarı tarafından sınırlandırılır. Zon-Vb ise krikoid kıkırdak seviyesinden başlayıp, klavikulaya değin uzanır. Bu grup da, anteriorda SKM kası arka kenarı ve yine anterior skalen kasın arka kenarı tarafından sınırlandırılır.

ZON-VI: Bu grup lenf nodları hiyoid kemik inferioru ile sternum üst kenarına kadar uzanan alana oturur. Bu grup, lateralde her iki arterya karotis komünüs medial kenarı tarafından sınırlandırılır.

ZON-VII: Bu grup lenf nodları; manubrium sterni üst kenarı ile superior mediastinum arasında kalan, lateralden sağ ve sol karotid arter medial kenarları tarafından sınırlandırılan alana oturur.

2002 yılı gözden geçirilmiş boyun diseksiyonu sınıflamasında seçici boyun diseksiyonu özel tiplerinin spesifik adları kullanılmamakta, yapılan seçici boyun diseksiyonunda çıkarılan lenf nodu grupları belirtilmektedir. Böylelikle farklı spesifik adların kullanımı kaldırılarak, boyun diseksiyonu terminolojisinin standardizasyonunun sağlanacağı düşünülmektedir.

1991 Klasifikasyonu                                                     2002 Klasifikasyonu

1. Radikal Boyun Diseksiyonu                           1. Radikal Boyun Diseksiyonu                         

2. MRBD                                                         2. MRBD

3. Selektif Boyun Diseksiyonu                           3. Selektif Boyun Diseksiyonu

      a: supraomohyoid                                             (özel isimler olmaksızın hangi seviyelerin                         

      b: lateral                                                            çıkarıldığı belirtilerek)

      c: posterolateral

      d: anterior

4. Genişletilmiş Boyun Diseksiyonu                    4. Genişletilmiş Boyun Diseksiyonu                          

 Boyun diseksiyonları klasifikasyonlarındaki tüm bu değişikliklere rağmen, boyun diseksiyonu terminolojisinin daha da oturması ve tanısal teknolojik yeniliklerle birlikte, gelecekte farklı klasifikasyonlar gündeme gelebilecektir.

K A Y N A K L A R

1. Collins SL: Squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, pharyngeal wall an nasopharynx. In: Ballenger JJ, Snow JB, eds. Otorhinolaryngology  Head and Neck Surgery , 15^th ed. Baltimore: Wilkins and Wilkins, 1996: 249-368.

2. Blair EA, Callender DL. Head and neck cancer. Head Neck Recons 1994, 21: 1-7.

3. Tomik J, Skladzien J, Modrzejewski. Evaluation of cervical lymh node metastasis of 1400 patients with cancer of the larynx. Auris Nasus Larynx 2001, 28 : 233-40.

4. Cummings BJ. Radiotherapy and management of the cervical lymph nodes. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3^rd ed. Vol. 3, Ch. 94, St. Louis: Mosby, 1998: 1768.

5. Shah J. Head and Neck Surgery. CD, St Louis: Mosby, 1997.

6. Başel B. Baş-boyun yassı epitel hücreli karsinomlarında boyun diseksiyonlarının onkolojik ve fonksiyonel sonuçları. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Bursa, 2001.

7. Shah JP. The making of a specialty. Am J Surg 1998; 176: 398-403.

8. Ferlito A, Gavilan J, Buckley JG, Shaha AR, Miodonski AJ, Rinaldo A. Functional neck dissection: fact and fiction. Head & Neck 2001; 23: 804-8.

9. Crile G. Excision of cancer of the head and neck. JAMA 1906; 47: 1780-8.

10. Nelson WR. In search of the first head and neck surgeon. Am J Surg 1982; 154: 342-6.

11. Hollinshead WH. Fascia and fascial spaces of the head and neck. In: Hollinshead WH, ed. The Head and Neck. Ch. 5, 3^rd ed. Philadelphia: Harper Row Publishers, 1982: 269-89.

12. Muller CD, Newlands SD. Neck dissections: classifications, indications, and techniques. TheUniversity of Texas  Medical Branch Department of Otolaryngology, Grand Rounds Presentation. http:// www.utmb.edu/otoref/Grnds/Neck-Dissection-020116/Neck-Dissection-020116-slides.ppt.

13. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991, 117(6): 601-5.

14. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina JE, Sessions RB, Shaha A, Som P, Wolf GT. Neck dissection classification update. Arch otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128: 751-8.

15. Rouvière H. Anatomy of the human lymphatic system. Ann Arbor: MI, Edwards Brothers, 1938: 1-28.

16. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of neck metastatic adenopathy. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 837-44.