CERRAHİDE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ PRENSİPLERİ

Cerrahideki tüm gelişmelere rağmen perioperatif enfeksiyonlar halen önemini korumaktadır. Bu enfeksiyonların gelişmesi cerrahideki morbidite ve mortalitenin artmasına, hastanede kalış süresinin uzamasına neden olmaktadır. Bu nedenle  perioperatif enfeksiyonların önlenmesi son derece önemlidir. Bu enfeksiyonların önlenmesinde cerrahinin temel prensiplerine uyulması şüphesiz en önemli etkendir. Bunun yanında yapılan kontrollü çalışmalar ile profilaktik antibiyotik kullanılması ile bu enfeksiyonların önemli boyutlarda azaltılabildiği gösterilmiştir. Ancak perioperatif antibiyotik kullanımının iyi bir cerrahi tekniğe, asepsi ve antisepsi uygulamalarına alternatif olmadığının bilincinde olmamız gerekir. Hastanın hastanede ameliyat öncesi dönemde daha kısa tutulması, ameliyat ve anestezi süresinin kısa olması, ameliyat öncesi antiseptik sabunla yıkama ve kılların ameliyattan hemen önce alınması enfeksiyon olasılığını azaltan önemli etkenlerdir.

         Cerrahi profilaktik antibiyotik kullanımı, antibiyotiklerin veya antimikrobiyal ajanların perioperatif dönemde enfeksiyon olmadan veya gelişmeden önce enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla kullanılmasıdır. Enfeksiyon varlığında yapılan cerrahi girişim sırasındaki antibiyotik kullanımı profilaktik değil terapötik amaçlıdır.

         Yapılan bilimsel çalışmalar ile son yıllarda antibiyotiklerin profilaktik amaçlı kullanımlarının daha uygun olarak yapıldığı ve uygun olmayan kullanımın giderek azaldığı gösterilmiştir. Ancak bunun yanında uygun olmayan kullanımda halen önemli boyutlardadır. Tüm antibiyotik kullanımının yaklaşık üçte birinin profilaksi amaçlı olduğu düşünülürse uygun kullanımın önemi daha da belirgin olarak ortaya çıkar.

         Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının iki temel amacı vardır: 1) Bakteriyel florayı azaltmak ve olabilecek kontaminasyonu normal konakçı mekanizmalarının karşı koyabileceği düzeye getirmek ve 2) Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında dokuda yeterli antibiyotik düzeyini oluşturmak ve bakterileri inaktive etmektir.

 

         Profilaktik Antibiyotik Kullanımının Temel Prensipleri

 

         1. Ameliyatın belirli bir enfeksiyon riski olmalıdır. Genelde enfeksiyon riski %5'in üzerinde olan girişimlerde profilaksi yapılmalıdır. Enfeksiyon riski yapılacak cerrahi girişime göre dört grupta incelenebilir (Tablo-3). Enfeksiyon riskleri görüldüğü gibi temiz girişimlerde %5'ten azdır.

         Enfeksiyon oranı %30-40 arasında değişen kirli girişimlerde müdahale enfeksiyon varlığında yapıldığından bu girişimlerdeki antibiyotik uygulaması profilaktik amaçlı olmaktan çok terapötik amaçlıdır. Enfeksiyon riski açısından hedef grup özellikle temiz-kontamine ve kontamine girişimler grubudur. Ancak bazı temiz girişimlerde de profilaksi endikasyonu vardır.

         2. Potansiyel enfeksiyon ajanları tanımlanabilmeli ve bu ajanlara etkin antibiyotikler kullanılmalıdır. Potansiyel ajanlar çoğunlukla girişimin uygulandığı organın florasında bulunan bakterilerdir.

         3. İnsizyon yapıldığı sırada antibiyotiğin etkili doku düzeyi olmalıdır. 1961 yılında yayınlanan bir çalışmada Burke deneysel olarak antibiyotiğin doku kontaminasyonundan önce veya hemen sonra verilmesi ile enfeksiyonun önlenebildiği gösterilmiş ve bu çalışma bugün kabul edilen uygulamaya temel teşkil etmiştir. Antibiyotiğin ameliyattan hemen önce tercihen anestezi indüksiyonu ile verilmesinin en uygun olduğu kabul edilmektedir.

         4. Antibiyotikler kısa süreli ve primer olarak perioperatif verilmelidir. Yapılan çalışmalar tek doz veya en çok 24 saat kullanımın yeterli olduğunu göstermiştir. Uzun süreli kullanımın kısa süreli kullanıma üstünlüğü gösterilememiştir. Bu prensip tüm ameliyatlar için geçerlidir. Kolorektal cerrahide kullanılan oral antibiyotiklere ise cerrahi girişiminden 24 saat öncesinden başlanmalıdır.

         5. Dirençli mikroorganizmalar için kullanılan etkin antibiyotiklerin profilakside kullanılmalarından kaçınılmalıdır.

         6. Profilakside kullanılacak antibiyotiğin yan etkisi az olmalı ve ucuz ilaç tercih edilmelidir.

Tablo: Enfeksiyon risklerine göre cerrahi girişimlerin sınıflandırılması

Enfeksiyon Riski

1. Temiz:

Enfekte organın açılmadığı, akut enflamasyonun olmadığı girişimler

< %5

2. Temiz-kontamine:

Belirgin kontaminasyon olmadan kolonize organın açıldığı girişimler

< %10

3.Kontamine:

Açık travmatik yaralar, belirgin kontaminasyon olan veya akut enflamasyon varlığında yapılan girişimler

% 15-20

4.Kirli:

Enfeksiyon, pü, abse varlığında yapılan girişimler

%30-40

Profilaksi Endikasyonları

         Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanım endikasyonu temelde enfeksiyon riski %5'in üzerinde olan girişimlerdir. Temiz-kontamine ve protez uygulanan temiz girişimlerin tümünde profilaksi endikasyonu vardır. Bunun yanında protez kullanılmayan ancak ameliyat sonrası sorunlu enfeksiyon olasılığı olan girişimlerde de, örneğin beyin cerrahisi, kalp cerrahisi gibi, profilaksi enfeksiyon olasılığı %5'in altında olsa bile yapılmalıdır. Konakçı defans mekanizmalarında bozukluk olan, nötropenik hastalarda da aynı prensiple profilaksi endikasyonu vardır.

 

         Otolojik Cerrahi: Mastoid ve orta kulak cerrahisi sırasında saha östaki tüpü aracılığıyla üst respiratuar traktusa açık durumdadır. Bu nedenle otolojik cerrahinin "temiz" mi, "kontamine" mi olduğu tartışmalıdır. kulak zarının intakt olduğu ve enfeksiyon bulgularının olmadığı vakalar temiz kabul edilmelidir. Kulak zarının perfore olduğu vakalar ile enfekte veya kolesteatomlu vakalar ise temiz-kontamine veya kontamine kabul edilmelidir. Tüm timpanotomiler temiz yaralar grubunda kabul edilmelidir.

         Otolojik cerrahide antimikrobiyal profilaksinin yeri konusunda çok fazla çalışma yoktur. Bugüne kadar yapılan çalışmalardan yalnızca birkaçında profilaksinin faydalı olduğu, birçoğunda ise profilaksinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır. 1988 yılında Jackson tarafından yayınlanan çalışma, bu konuda şimdiye kadar yapılmış en kapsamlı çalışmadır. 4000 vakalık bu prospektif çalışmada hiçbir otolojik veya nöro-otolojik operasyonda antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı, antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon riskinin ve greft başarısı oranının değişmediği gösterilmiştir. Sonuç olarak, literatür bilgileri ışığında, otolojik veya nöro-otolojik cerrahide antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı kabul edilmektedir.

         Sinonazal ve Fasiyal Plastik Cerrahi: Sinonazal cerrahi temiz-kontamine bir sahada gerçekleştirilir. Operasyonların sonunda genellikle uygulanan nazal tamponlar yabancı birer cisimdir ve enfeksiyona neden olabilecek enflamatuar cevaplara neden olurlar. Nazal tamponlar mukozal ödeme ve sinüs ostiumlarında tıkanmaya neden olarak sinüzite yol açabilir.

         Tüm bu nedenlerle sinonazal cerrahide antimikrobiyal profilaksi gerekli gibi görünse de yapılan çalışmalarda profilaksinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır. Fasiyal plastik cerrahi sırasında da antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı gösterilmiştir. Dahası, bu vakalarda post-operatif ödemi azaltmak amacıyla verilen sistemik kortikosteroidlerin de enfeksiyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.  

         Baş-Boyun Cerrahisi: Bu tür girişimlerin temiz ameliyatlar grubunda olanlarında (tiroidektomi, paratiroidektomi, tükrük bezi girişimler gibi) profilaksi yapılmasına gerek yoktur. Ancak temiz-kontamine grupta olan oral veya farengeal mukozanın açıldığı majör girişimlerde enfeksiyon riski çok yüksek (%28-78) olduğundan profilaksi yapılması endikedir. Bu tür girişimlerden sonra ortaya çıkan enfeksiyonlarda en sık izole edilen mikroorganizmalar anaerobik oral mikroflora ve Stafilococcus aureustur. Sefazolin en çok kullanılan antibiyotik olmasına rağmen anaerobik etkili bir antibiyotik kullanılmasını da öneren çalışmalar vardır.

         Baş-boyun cerrahisi operasyonlarını post-operatif yara enfeksiyonu riskine göre iki gruba ayırmak faydalı olur;

         a)Temiz yaralar: Tiroidektomi, parotidektomi, submandibuler gland eksizyonu, servikal lenf nodu biopsisi, servikal kist eksizyonu gibi operasyonlar bu gruba girer. Sterilitenin korunmasında herhangi bir aksama olmazsa bu yaralarda kontaminasyon olmaz ve enfeksiyon riski en düşük olan yaralar bunlardır.

         Bugüne kadar temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin etkisini inceleyen çok fazla çalışma yapılmamıştır. 1988'de Robbins temiz, temiz-kontamine ve kontamine operasyonlarda iki farklı antimikrobiyal profilaksi protokolü uygulayarak bir çalışma yapmış ve temiz operasyonlardan sonra %4,9 oranında yara enfeksiyonu geliştiğini bildirmiştir.

         Literatürdeki bazı çalışmaların sonuçları da temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı yönündedir. 1987'de Johnson tarafından yayınlanan bir çalışmada hiçbir profilaktik antibiyotiğin verilmediği temiz baş-boyun operasyonlarından sonra %0,9 oranında yara enfeksiyonu geliştiği bildirilmiş ve bu operasyonlar için antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır.

         Sonuç olarak, bugüne kadar yapılan yayınların sonuçlarına göre temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin yeri konusunda yorum yapmak güçtür. Bu operasyonlardan sonra gözlenen düşük enfeksiyon oranları nedeniyle bu konuda istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşmak için büyük sayılarda vaka gruplarına ve plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu konudaki çalışma eksikliğine rağmen, kabul edilen genel görüş temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı yönündedir.

         Boyun disseksiyonu da temiz yaralar grubuna girsede,  yara enfeksiyonu riskinin diğer temiz baş-boyun operasyonlarına göre daha fazla olması nedeniyle, ayrı bir alt grup olarak ele alınmalıdır. Boyun disseksiyonlarında cerrahi sahanın oldukça geniş olması, operasyon süresinin uzun olması, hastanın pozisyonunun sık değiştirilmesi, örtülerin kanla ıslanarak yeterli izolasyonunu sağlayamaması gibi nedenlerle yaranın kontamine olması ihtimali vardır. Ayrıca bu hastalardaki kronik istemik hastalıklar, immünolojik disfonksiyon, pre-operatif dönemde uygulanan radyoterapi, anemi gibi nedenlerde yara enfeksiyonunun yüksek olmasını açıklayabilir. Antimikrobiyal profilaksi uygulanan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha az yara enfeksiyonu gelişmektedir. Bu nedenle boyun disseksiyonu uygulanan hastalarda antimikrobiyal profilaksi faydalı olabilir.

         b)Temiz-kontamine yaralar: KBB ve baş-boyun cerrahisi ihtisas alanında antimikrobiyal profilaksi esas olarak temiz-kontamine baş-boyun cerrahisi için uygulanır. Bu operasyonların bir çoğu oral kavite, orofarenks, larenks, paranazal sinüsler ve hipofarenksin malign tümörleri için yapılır ve insizyonlar mukozayıda içerdiğiden yara bol miktarda flora mikroorganizması ile kontamine olur. Eğer uygun antimikrobiyal profilaksi uygulanmazsa patojenik potansiyeli olan flora bakterileri ciddi yara enfeksiyonlarının gelişmesine, hatta bakteriyemiye neden olabilir. Bu nedenle temiz-kontamine baş-boyun cerrahisinde profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir ve bu gereklilik birçok prospektif çalışmayla gösterilmiştir

         Profilakside Lokal Antibiyotik Kullanımı : Bazı çalışmalarda temiz ve temiz-kontamine girişimlerde insizyon içine antibiyotik verilmesi ile yara enfeksiyon insidansının azaltılabildiği gösterilmiştir. Taylor ve arkadaşları insizyon içine 1 gram sefoksitin ile enfeksiyon oranını %17'den %4'e düşürebildiklerini bildirmişlerdir. Dixon ve arkadaşları 2 gram sefamandol'un preinsizyonel ve intravenöz verilmesinin etkilerini karşılaştırdıklarında intravenöz  uygulama ile enfeksiyon oranını %22'den %12'ye, insizyon içine verilmesi ile ise %1'e düşürdüklerini saptamışlardır. Bu sonuçlara rağmen bu tür antibiyotik uygulamasının daha ileri değerlendirmelerinin yapılmasında yarar vardır.           

         Profilaktik Antibiyotik Kullanımının Yan Etkileri

         Kullanılan ilaca bağlı allerjik ve toksik reaksiyonlar görülebilir. Profilaktik antibiyotik kullanımının diğer yan etkileri dirençli mikroorganizma gelişmesi, enfeksiyon tanısını geciktirmesi, süperenfeksiyon gelişmesi ve cerraha yalancı emniyet hissi vermesidir. Dirençli mikroorganizma gelişmesi konakçıda en sık orofarenks ve gastrointestinal sistem florasında olmaktadır. Özellikle pseudomonas, proteus serratia gibi gram negatif basiller, stafikoklar ve funguslarda kolonizasyon meydana gelir. Ayrıca profilaktik kullanımı enfeksiyon tanısını geciktirebilir ve bu gecikme hasta açısından önemli olabilir.