ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

Antibiyotik tedavisinde temel ilkeler şu şekilde sıralanabilir:

1.Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması,

2.Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi,

3.Etken olabilecek organizma veya organizmaların düşünülmesi,

4.Antibiyotik seçiminde göz önüne alınması gereken noktalara uyulması, farmakolojik özelliklerin bilinmesi,

5.Kombinasyon antibiyotik tedavisi endikasyonlarının olup olmadığının araştırılması,

6.Konakçı faktörlerinin gözden geçirilmesi,

7.Antibiyoterapi modifikasyonu endikasyonlarının saptanması,

8.Antibiyotik tedavisine yanıtın izlenmesi.

         1. Antibiyotik Tedavisinin Gerekçelerinin Saptanması

Antibiyotik tedavisi endikasyonları oldukça kısıtlıdır. Bir hastada antibiyotik tedavisine başlamak için iki durumdan birinin var olması gerekir:

         a.Antimikrobiyal ajanla tedavi edilebilecek bir enfeksiyon hastalığının varlığı (tedavi amacı ile kullanım)

         b. Antimikrobiyal ajan tedavisi ile gelişmesi önlenebilecek bir enfeksiyon olasılığı (profilaksi amacı ile kullanım).

         Bir enfeksiyon hastalığında tedavi amacı ile antibiyotik kullanımı da iki şekilde yapılır. Bunlardan birincisinde enfeksiyon hastalığının varlığı mikrobiyolojik veya klinik olarak gösterilmiştir. İkinci endikasyonda ise eldeki veriler ciddi bir enfeksiyon hastalığının varlığını düşündürmektedir, ancak enfeksiyonun varlığı kesin olarak gösterilememiştir. Bu durumda "ampirik antibiyotik tedavisi" gündeme gelmektedir. Her iki durumda hekimin bir antimikrobiyal ajanın kullanımının endike olduğunu gösteren klinik belirti ve bulguların yanı sıra, mikrobiyolojik tanı yöntemlerinden ve enfeksiyon hastalıklarında kullanılması gereken diğer bazı laboratuvar yöntemlerinden yararlanması gereklidir.

         Antibiyotik kullanımında en önemli hatalardan birisi ateşin tek başına antibiyotik tedavisi için yeterli bir endikasyon olduğunun düşünülmesidir. Gerek akut başlangıçlı, gerekse uzun süreli ateşli hastalıkların oldukça önemli bir bölümünde ateş, enfeksiyona bağlı olmayabilir. Bu nedenle her ateşli hastada bir enfeksiyon hastalığı, hele de bir antibiyotik ile tedavi edilebilecek enfeksiyon hastalığı düşünülmesi doğru değildir. Antibiyotik tedavisi, hiçbir zaman tanıda kullanılması gereken yöntemlerin yerini almamalıdır.

         Antibiyotik tedavisi gereğini karar verilirken göz önüne alınacak noktalardan birisi de lokalize enfeksiyonlardır. Özellikle pnömoni, üriner sistem, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları gibi enfeksiyonların tanısı klinik belirti ve bulgular ve bazı basit laboratuvar tetkikleri ile konabilir. Bu enfeksiyon hastalıklarında antibiyotik tedavisine başlamak ve uygun ajanı seçmek daha kolaydır. Ancak bu hastalıklarda da laboratuvar testlerinin yerini ampirik antibiyotik tedavisinin alması doğru bir uygulama değildir.

         Bazı durumlarda hastadaki belirti ve bulgular, bir enfeksiyon hastalığı olup olmadığını veya bakteriyal ile viral bir enfeksiyonu ayırt ettirmeye yetmeyebilir. Bu gibi durumlarda ampirik olarak tedavi başlama endikasyonu yoktur. Bu hastalarda yeterli laboratuvar inceleme yapılması gereklidir. Özellikle viral enfeksiyonlar, uzun süreli ateşle seyreden kollajen doku hastalıkları ve malign hastalıkları olan hastalar bu grup içine girebilirler.

         Bir hastada enfeksiyon etkeni belirlenmeden antibiyotik verilme endikasyonları oldukça kısıtlıdır. Bunlar arasında fokal enfeksiyonlar (pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları, menenjit v.b.) immünosüpressif hastalarda gelişen enfeksiyonlar (febril nötropenik atak), sepsis sendromu ve akut enfektif endokardit sayılabilir.

         Koruyucu amaçla antibiyotik kullanımı oldukça kısıtlı endikasyonlar içinde yapılmalıdır. Bu tür antibiyotik tedavisi genellikle cerrahi işlemler sırasında uygulanmaktadır. Cerrahi dışı koruyucu antibiyotik tedavisi endikasyonları da oldukça sınırlıdır.

         2. Tedavi Öncesi Uygun Örnek Alınması ve İncelenmesi

Enfeksiyon hastalıklarının tanısında uygun örnek alınmasının ve incelenmesinin önemi çok büyüktür. Çoğu enfeksiyon hastalığının tedavisinde uygun tedaviyi seçebilmek için Gram boyası yapmak ve değerlendirmek yeterli olabilir. Gram boyası özellikle pnömoni, menenjit, peritonit, ampiyem gibi enfeksiyonların erken tanısının konmasında çok önemli rol oynar. Bir balgam yaymasında gram (+) diplokokların görülmesi, yumuşak doku enfeksiyonunda gram (+) küme yapan kokların varlığı erken tanı ve uygun antibiyotik seçimi için yeterlidir.

         Her enfeksiyon hastalığı düşünülen hastadan, antibiyotik tedavisine başlanmasından önce, uygun örnek alınması ve bunların kültürlerinin yapılması gereklidir. Bu örneklerin ne şekilde alınacağı, laboratuvara nasıl ulaştırılacağı ve laboratuvarda hangi yöntemlerin kullanılacağı gibi konular mikrobiyolojik tanının konmasında önemli rol oynarlar. Bu nedenle hastayı gören tanısını koyup, tedavisini vermek durumunda olan klinisyen ile kesin tanıda yardımcı olacak klinik mikrobiyolog arasında çok iyi bir işbirliği olması gerekmektedir.

         Bazı enfeksiyon hastalıklarında serolojik testler de tanıda yardımcı olabilir. Hangi testin ne zaman kullanılacağı, yorumu ve değeri yine klinisyen ile laboratuvarcı arasında iyi bir işbirliği olmasını gerekli kılmaktadır.

         Mikrobiyolojik tanısı konarak antibiyotik tedavisine başlanan hastalarda tedavi sırasında ve sonrasında da uygun örnekler alınmalı ve usulüne uygun incelenmelidir. Bu hem enfeksiyonun tedavi edilip edilmediğinin izlenmesinde yardımcı olacak, hem de direnç gelişmesi, süperenfeksiyon gelişmesi gibi durumları ortaya çıkaracaktır.

3. Etken Olabilecek Organizma veya Organizmaların Düşünülmesi

Özellikle ampirik antibiyotik tedavisi verilmesi gereken hastalarda bu soruya doğru cevap verilmesi, tedavinin başarılı olmasını sağlar. Bunun için de fokal enfeksiyonlara neden olan patojenlerin iyi bilinmesi gereklidir.

         Bazı fokal enfeksiyonlarda etken olabilecek organizmalar genellikle kolayca düşünülebilir. Bir lober pnömonili hastada enfeksiyon etkeni büyük bir olasılık ile Streptococcus pneumoniae'dir. Hastane dışında gelişen üriner sistem enfeksiyonlarında etkenlerin başında Escherichia coli gelir. Yumuşak doku enfeksiyonlarında Streptococcus pyogenes veya Stafilococcus aureus düşünülmelidir. Bunların çoğunun varlığı Gram boyası ile gösterilebilir.

         Enfeksiyon hastalıklarında etkenlerin değişimi konakçı faktörleri ile ilgili olabilir. Yaş, immünsüpresyon, kronik hastalığın varlığı gibi faktörler etkenlerde değişiklik yapabilir. Etkenler düşünülürken bu faktörler de akla getirilmelidir.

         Düşünülen etkenin ne şekilde tanımlanabileceğinin de bilinmesi gerekir. Gram boyası, özel kültür veya serolojik yöntemler bunlar arasında sayılabilir.

         Enfeksiyona neden olabilecek etkeni düşünürken, bu etkenin antibiyotik duyarlılık paterni de akla gelmelidir. Hangi antibiyotiklere duyarlı veya dirençlidir? Tedavi sırasında hangi antibiyotiklere dirençli hale gelebilir? gibi sorulara cevap verilmelidir.

         Etkene etkili olabilecek bazı epidemiyolojik özellikler vardır. Bunlar arasında enfeksiyonun hastane dışında veya hastanede gelişmesi, daha önce antibiyotik kullanılması gibi faktörler bulunur.

4. Antibiyotik Seçiminde Göz Önüne Alınması Gereken Özellikler

Seçilecek antibiyotiğin olası etkene in-vitro aktivitesinin bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle her hastane veya bölgenin çeşitli bakterilerin antibiyotik duyarlılık paternlerini belli aralıklarla gözden geçirmesi ve hekimlere duyurması yararlı olacaktır.

         Seçilecek antibiyotiğin kullanılacak klinik tabloda etkili olduğunun gösterilmiş olması şarttır. İn-vitro olarak etkili olmasına rağmen klinik uygulamada başarılı sonuç alınmayabilir.

         Kullanılacak antibiyotiğin yan etkileri bilinmelidir. Hangi hastalarda bu yan etkilerin daha fazla görülebileceği veya yan etkileri ortaya çıkarabilecek faktörlerin neler olabileceği önceden saptanmalıdır. Bu durumlarda hangi alternatiflerin kullanılabileceğinin de bilinmesinde yarar vardır.

         Seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. Bu özellikler arasında ilacın olası yan etkileri, veriliş yolları, oral absorpsiyonu, serum ve doku yüzeyleri, enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu, eliminasyonu ve diğer ilaçlarla etkileşimleri vardır. Özellikle enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu başarılı sonuç almak için çok önemlidir. İn-vitro etkili olan bir antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşamadığı için tedavide yetersiz kalabilir. Antibiyotiklerin enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonları özellikle menenjit, beyin absesi, intraselüller organizmalarla gelişen enfeksiyonlar ve enfektif endokardit tedavisinde önemli rol oynar. Bazı antibiyotikler enfeksiyon bölgesinde yeterli düzeylere ulaşmamasına rağmen, ortam şartları nedeni ile, örneğin asit ortamda aminoglikozidlerde olduğu gibi invaktive olabilirler. Başarılı bir antibiyotik tedavisi uygulayabilmek için seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir.

         5. Kombinasyon Antibiyotik Tedavisi

Birden fazla antibiyotik ile tedavi için sınırlı endikasyonlar vardır. Bunlar arasında önemli olanlar şu şekilde sıralanabilir:

         a. Sinerjistik etki elde etmek,

         b. Birden fazla etken ile enfeksiyon olasılığı,

         c. Geniş spektruma gereksinim duyulması

         d. Bakteriyal direnç gelişmesinin önlenmesi

         e. İlaç toksitesinin azaltılması

         f. Nötropenik hastalarda ciddi enfeksiyonlar.

         6. Konakçı Faktörlerinin Gözden Geçirilmesi

Enfeksiyon hastalıkları etkenleri konakçı savunma bozukluğu olan hastalarda, normal konakçıya göre farklı olabilir. Ayrıca bazı bakterilerle gelişen enfeksiyonlar konakçı faktörlerinde bozukluk olan hastalarda daha ağır seyredebilir, prognoz daha kötü olabilir. Bu nedenle her enfeksiyon hastalığı olan hastanın konakçı faktörleri yönünden değerlendirilmesi şarttır. Bu faktörler arasında yaş, genetik faktörler, gebelik, renal ve/veya hepatik yetmezlik, humoral ve sellüler konakçı savunma faktörleri ve nötropeni yer alır.

         Yenidoğanlarda ilaçların metabolizmasındaki değişiklik seçilecek antibiyotiği, doz ve doz aralıklarını etkiler. Yaşlılarda da (60 yaş üzeri) özellikle açık olarak ortaya çıkmayan renal fonksiyon değişikleri bazı ilaçların dozlarında değişiklik yapılmasını gerektirebilir. Ayrıca bu yaş grubunda yan etkilerin daha sık ve ciddi olarak çıkabileceği akılda tutulmalıdır.

         Gebelerde de kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde çok dikkatli davranılması gerekmektedir. Bazı antibiyotikler annede, bazıları ise fetusda istenilmeyen etkilere neden olabilir.

         Değişik immün veya nötrofil yetmezliği olan hastalarda klasik kabul edilen enfeksiyon hastalıklarının etkilerinde bile önemli değişiklikler vardır. Bu hasta grubunda bazı enfeksiyon hastalıklarının ciddi sorunlar yaratabileceği de akılda tutulmalıdır. Özellikle nötropenik hastalarda bakterisidal antibiyotiklerle tedavi şarttır.

         Renal ve hepatik yetmezliği olan hastalarda bazı antibiyotiklerin kullanılması uygun değildir. Bazı antibiyotiklerin dozlarında değişiklikler yapılması gereği vardır.

         7. Antibiyotik Tedavisinin Modifikasyonu

Kültür sonuçları ve diğer tanı yöntemlerinin sonucu alındıktan sonra, gerekirse antibiyotik tedavisi modifiye edilmelidir. Bu durumda en etkili, en az yan etkili ve en ekonomik tedavi seçilmelidir. Ancak tedavinin etkinliğinden kesinlikle ödün verilmemelidir. Tedavi sırasında kolonizasyon/süperenfeksiyon olasılığı yakından izlenmelidir. Yan etkiler ortaya çıkarsa tedavi modifiye edilmelidir.

         Özellikle belirtilen bakteriler ile gelişen enfeksiyonlarda direnç gelişmesi yönünden dikkatli davranılmalı ve gerekirse kombinasyon antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

         8. Antibiyotik Tedavisine Yanıtın İzlenmesi

Bir hastada antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra bu tedaviye yanıtın izlenmesi gerekir. Bu nedenle hastalardaki klinik belirti ve bulgulardaki değişiklikler yakından izlenir. Bazı laboratuvar testleri (beyaz küre sayımı, radyolojik bulgular, akut faz reaktanları gibi) tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanmalıdır.

         Tedaviye yanıtın en objektif kriterleri ise tedavi öncesi alınan kültürlerin tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanması ile elde edilir. Alınan kültürler genellikle tedavinin 36-48. saatinde tekrarlanmalıdır. Bakterinin eradike edilmiş olması tedavinin başarılı olduğunu gösterir. Gram boyası ile tanısı konan ve izlenmesi gereken enfeksiyonlarda bu işlem belli aralıklarla yapılmalı ve tedaviye yanıt değerlendirilmelidir.

         Tedavi sırasında bazı antibiyotiklerin serum düzeyleri (özellikle aminoglikozid antibiyotikler ve vankomisin) ve bazı enfeksiyon hastalıklarında (enfektif endokardit, bakteriemi gibi) serum antibiyotik bakterisidal aktiviteleri ölçülmelidir.

         Tedavi sırasında veya sonrasında yeni bir bakteri ile karşılaşılırsa bunun kolonizasyon mu, süperenfeksiyon mu olduğu klinik belirti ve bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

         Bir hastada antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra da aşağıdaki sorulara cevap verilmesi gerekir.

·       ·       Antibiyotik tedavisi başlamak doğru karar mıydı?

·       ·       Antibiyotik tedavisine devam edilmesi gerekli mi?

·       ·       Alınan örnekler tanıyı koydurmaya yeterli mi?

·       ·       Üreyen organizma hastalığın etkeni mi?

·       ·       Verilen antibiyotik iyi bir seçenek mi?

·       ·       Verilen antibiyotiğin farmakolojik özellikleri bu enfeksiyonun tedavisi için yeterli mi?

·       ·       Konakçı faktörlerinin prognoza veya antibiyotik seçimine etkileri var mı?

·       ·       Verilen tedavi modifiye edilmeli mi?

Bu temel ilkeler içinde kalındığı sürece antibiyotik tedavisinde uygun ajanı seçmek ve başarılı olmak mümkün olacaktır.