KBB
hekiminin pratikte sık karşılaştığı sorunlardan biri burun tıkanıklığı,
burun akıntısı, hapşırma gibi yakınmalatı olan rinitli hastalardır.
Genel anlamda rinitin tanısı kolay olduğu kadar, semptom ve bulgularının
birbirlerine çok benzemesi nedeni ile ayırıcı tanıları oldukça güçtür.
En büyük problem de
allerjik rinitleri diğer rinitlerden ayırmaktır.
RİNİTİN
TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI1
Tanım
: Rinit,
nazal konjesyon, rinore, hapşırma ve kaşıntı semptomlarının bir
veya fazlası ile karakterize, burun döşemesinin inflamasyonu şeklinde
tanımlanır.
Sınıflama:
1-
Allerjik
Mevsimsel
Perenial
2- Enfeksiyöz
Akut ( Strep.Pnomonia, H.Influenza
)
Kronik
Spesifik
( Tbc, Rinoskleroma, Lepra, Sifilis, Aspergilloz )
Non-spesifik
3-
Diğer
İdiopatik ( Vazomotor rinit )
NARES ( Non-Allergic Rhinitis
with Eosinophilia Syndrome )
Mesleki ( Laboratuar hayvanları, hububat, odun talaşı, latex,
kimyasal maddeler )
Hormonal ( Gebelik, püberte, hipotiroidizm, akromegali,
postmenapozal sendrom )
İlaca bağlı (Reserpin, guanethidine, fentolamin, metildopa, ACE
inhibitörleri, α-reseptör
antagonistleri, prazosin gibi)
İrritanlar
Besin ( Alkol, sıcak ve baharatlı gıdalar )
Emosyonel ( Stres ve seksüel aktivite )
Atrofik
AYIRICI
TANI1
1-
Polipler
2-
Mekanik faktörler
Devie septum nasi
Hipertrofik konkalar
Adenoid hipertrofisi
Ostiomeatal komplekste anatomik varyasyonlar
Yabancı cisimler
Koanal atrezi
3-
Tümörler
Benign
Malign
4-
Granülomlar
Wegener granülomatozis
Sarkoidoz
Churg-Strauss Sendromu
Retikülozis
Enfeksiyöz
Tbc
Lepra
Malign midline granüloma
5-
Serebrospinal rinoreler
ALLERJİK
RİNİT
Allerjik
rinit, burun mukozasında meydana gelen bir reaksiyondur2.
İnsanlarda,
ilaç ve inhalan allerjik hastalıklarını hatıra getiren tanımlar yüzyıllardır
bilinmekle birlikte ilk tıbbi tanım 1819'da Londra Guy's Hospital'de yapılmıştır.
1906 yılında Clemens von Pirquet ilk kez allerji deyimini çevredeki
yabancı ajanlara karşı değişen cevapları tarif etmek için kullanmıştır.
Allerjinin bu geniş tanımı hala halk ve doktorların çoğu tarafından
kullanılmaktadır. Bunun istisnası allerji deyimini sadece IgE bağımlı
hastalıklar için kullanan allerji uzmanlarıdır. 1966'da, IgE Ishizaka
ve Johansson tarafından keşfedilmiştir. Bu keşif günümüzde kullanılan
in-vitro diagnostik testlerin temelini oluşturmuştur. 1951 yılında
Dr.Theron Randolph ilk kez kronik allerjik hastalıkların ana kaynağının
kimyasal duyarlılık olduğunu tanımladı ve allerjik hastalıkların
tanı ve tedavisindeki modern tekniklerin geşimine öncü olmuştur3.
PATOGENEZ
Olay
bir inhalasyon allerjisidir.Etkilenen organ sıklıkla burun mukozasıdır,
ancak konjunktiva veya diğer müköz membranlar da olaya katılabilir2.
Hastalık genellikle erken yaşlarda (1-20 yaşlarında) başlar, ancak
her yaşta da başlaması mümkündür4.
Hastalığın kuvvetli ailesel bağlantısı vardır ve genellikle
beraberinde başka allerjik hastalıklar da eşlik eder. Mevsimsel
allerjik rinitin nedeni polenlerdir (ot, ağaç ve çiçek polenleri)5.
Bu polenler mevsimlere göre değişiklik gösterirler; ilkbaharda rüzgarla
saçılan ağaç polenleri, akçaağaç, meşe, fındık, karaağaç, huş
ağacı (betula) gibi, yaz ortasının erken dönemlerinde ot polenleri
gibi. Ayrıca allerjen tipleri iklim farklılıkları nedeni ile jeografik
dağılım ayrıcalığı da gösterirler1.
Kuzey
hemisferde polen sezonu Şubat-Mart'ta başlayabilir (akçaağaç, fındık).
Mayıs ayında en önemli allerjen huş ağacıdır. Haziran-Temmuz'da ot
polenleri hüküm sürer. Sonbaharda kuru ot polenleri ağırlıklıdır1.
Bursa
bölgesinde, floraya bağlı olarak en sık görülen polenler, çim
polenleri, ağaç polenleri ( zeytin ağacı ) ve mite'lardır6.
Perenial allerjik rinitler mevsimlerle ilişkili olmaksızın inhale
edilen allerjenlere bağlıdır. Mantar, hayvan tüyü, toz, kene, ev
bitkileri, balık, çilek, yumurta, süt, kuruyemiş ve un gibi gıdalar
ve aspirin, iyot ve antibiyotikler de bu allerjenler arasındadır2,7.
Birçok
antijen 2-ηm. çapında ve
genellikle protein yapısında, 10.000-40.000 Dalton molekül ağırlığındadır4.
Enfeksiyon
ve Allerji 2 :
Bakteri
ve virüsler allerjen olarak etki yapabilir, ancak bunların pratikteki önemi
hala tartışılmaktadır. Patogenezde 3 mekanizma mevcuttur:
1-
Klinik olarak enfeksiyon olmadığı halde bakteri ya da virüslere karşı
allerjik bir reaksiyon vardır, örneğin nazal saprofitler.
2-
Bakteriyel ya da viral enfeksiyona karşı allerjik bir reaksiyon olması,
örneğin kronik bakteriyel rinit ya da etken organizmaya duyarlılığa
neden olan sinüzit.
3-
Allerjik reaksiyona bağlı olarak değişikliğe uğramış bir dokuda
sekonder enfeksiyon. Bu durumda enfeksiyon etkeni antijen ile aynı değildir.
2.
tip "enfeksiyon
allerjisi" terimi ile ifade edilebilir. Etki süresi nedeni
ile geç allerjik reaksiyon sınıfına sokulur.
PATOLOJİ
Allerjik
rinitli hastalardaki histolojik bulgular; mukozal ödem ve eozinofil,
lenfosit ve plazma hücrelerinin infiltrasyonu ile tunica propria'da
kolloidal birikimidir4.
Allerjik
rinitli hastalara sensitize oldukları allerjenin uygulanımı sonucunda
nazal epitelde mast hücrelerine ve bazofillere bağlı durumda IgE
birikimi saptanır. Bu olay tetik vazifesi görerek sinirler, damarlar ve
müköz glandlar üzerinde etkili olan kimyasal mediatör salınımına
neden olur. Sonuçta kısa sürede konjesyon, burun akıntısı, tıkanıklığı
ve kaşınma meydana gelir. Allerjik bireylerin yaklaşık yarısında
erken fazdan 13-14 saat sonra yeni allerjen olmaksızın geç faz
reaksiyonu gelişir. Bu fazda mediatörler tekrar salınarak inflamatuar hücrelerin
nazal submukozada birikimine ve semptomların tekrar ortaya çıkışına
neden olur8.
Şema
: Allerjik rinit mekanizmasındaki hipotez1
VCAM : Vascular Cell
Adhesion Molecule
IL : İnterleukin
SEMPTOMLAR
Burunda
kaşıntı, burun tıkanıklığı, hapşırma nöbetleri, temiz sulu
burun akıntısı allerjik rinitin major semptomlarını oluşturur.
Hastanın başında irritasyon ve ağırlık hissi vardır, konjunktivit,
halsizlik, geçici ateş, iştahsızlık, otonomik semptomlar, çalışma
isteksizliği ve geçici hipo ya da anosmi gibi yakınmalar da tabloya eşlik
edebilir9,11.
Perenial
allerjik rinit ile mevsimsel allerjik rinit semptomları aynıdır. Ancak
perenial allerjik rinitli hastalar genellikle burun tıkanıklığından
daha fazla şikayetçidir ve göz kaşıntısı seyrek problem olarak karşımıza
çıkar 1.
TANI
-Anamnez
-Genel
KBB muayenesi
-Allerji
testleri
-Deri testleri
-Total serum IgE
-Serum spesifik IgE
-Endoskopi
-Rijid
-Fleksibl
-Nazal
smear-sitoloji
-Nazal
swab-bakteriyoloji
-Radyoloji
-Düz sinüs grafileri
-CT, MRI, CXR
-Mukosiliyer
fonksiyon
-Nazal mukozal klirens
-Siliyer atım
frekansı
-Elektron mikroskopi
-Nazal
hava yolu
-Nazal inspiratuar pik akımı (NIPF)
-Rinomanometri (anterior ve posterior)
-Akustik rinometri
-Koku-Eşik
değerlendirilmesi
-Kan
testleri
-Tam kan sayımı
-Eritrosit sedimantasyon hızı
-Tiroid fonksiyon testleri
-Antinötrofil sitoplazmik antikor
-İmmünoglobulinler ve IgG subklasları
-Protein ve karbonhidrat antijenleri ile immünizasyonda antikor
cevabı
Anamnez
oldukça tipiktir. Rutin anamnezin dışında mesleki bilgiler, yaşam
ortamları ve ailevi hikaye de sorgulanmalıdır. Semptomların sıklığı
öğrenilmeli ve yıl içindeki dağılımı araştırılmalıdır1.
Rinitli
hastalar, sneezers - runners (aksırıklı - akıntılı) ve blockers
olarak ayrılabilir. Allerjik rinit hastaları çoğunlukla sneezers -
runners grubuna girerler.
Sneezers
- Runners1:
Aksırık, özellikle paroksismal
Sulu burun akıntısı (anteriordan daha fazla)
Kaşıntılı burun
Nazal blokaj (değişken)
Diurnal ritim (gündüz iyi, gece kötü)
Sıklıkla
konjonktivit eşlik eder.
Blockers1:
Aksırık az ya da yok
Kalın nazal mukus (posteriordan daha fazla)
Kaşıntı yok
Nazal blokaj sıklıkla şiddetli
Gece - gündüz sabit (gece daha kötü olabilir).
Burun
muayenesi, nazal spekulum ve
ışık, rijid Hopkins teleskop ya da fiberoptik nazofarengoskop ile yapılabilir.
Sekresyonun
kalite ve miktarı not edilmelidir. Genellikle ya temiz, sulu ya da koyu,
renksiz akıntı bulunur. Anormal mukosilyer klirens ya da total nazal
obstrüksiyon ile birlikte kalın sekresyonun burun döşemesinde göllenmesi
görülebilir. Mukoza genellikle akut enfeksiyonda ve topikal ilaçların
aşırı kullanımında kırmızımsı görülebilirken tipik allerjik
mukoza soluk ve şişmiş görülür. Nazal kavitenin dikkatli muayenesi
ile polipler, tümörler, yabancı cisimler ve septal defleksiyonlar
identifiye edilebilir. Konka ile karıştırılabilen polipler, parlak,
opak ve dokunulduklarında sensitif olmayan yapılardır. Enflame mukoza
üzerinde krutlanmanın olması atrofik rinit veya sarkoidoz gibi sistemik
hastalıkları düşündürebilir. Septal perforasyonun varlığı kokain
kullanımı, geçirilmiş cerrahi ve yine sistemik granülomatöz hastalık
ihtimalini artırabilir1.
Fizik
muayene yalnız burun ile bitirilmemeli, tam KBB muayenesi yapılmalıdır.
Allerjik rinit bulunduğunda, beraberinde astım eşlik edebileceğinden
akciğerler de gözden geçirilmelidir1.
DERİ
TESTLERİ1:
Erken
hipersensitivite deri testleri, derinin IgE'ye bağlı oluşan allerjik
reaksiyonları göstermede kullanılır ve allerjide ilk diagnostik araçtır.
Ancak bu testler anaflaksi için potansiyel olduklarından yetişmiş özel
personel tarafından ve elaltında adrennalin bulundurarak gözlem altında
yapılmalıdır.
Erken
tip allerji için prick ve intradermal testler önerilir. İntradermal
test, prick testinden daha duyarlı olmasına karşın bazı sistemik
reaksiyon riski taşır ve bundan dolayı prick testi (-) bulunduğunda
yapılmalıdır.
Cilt
reaksiyonları çok değişkendir ve her deri testi (+) ve (-) kontrol solüsyonlarını
içerir. (-) kontrol için allerjenden uzaklaştırılmış dilüent
kullanılır. (+) kontrol hem histamin hem de kodein fosfat gibi mast hücre
sekresyonunu artırıcı maddelerle yapılır. Prick testinde histamine 10
dakikada, kodein fosfata 8-12 dakikada ve allerjene ise 15-20 dakikada
cevap alınır. Geç faz cevapları gözlenebilir, ancak bunların
tamamlayıcı özellikleri tam olarak anlaşılamamıştır. Negatif
kontrolde reaksiyon yoksa 3 mm. üzerindeki küçük izlerle beraber sıcaklık
ve kaşıntı bulunuyorsa pozitif immünolojik cevabı gösterir. Birçok
faktör prick reaksiyonunu etkileyebilir.
Deri
Testlerini Etkileyen Faktörler:
Droglar
Süre
Antihistaminikler
1.jenerasyon
2-4 gün
2.jenerasyon
astemizol
6-8 hafta
diğerleri
1 hafta
Ketotifen
1 hafta
Imipramin
4 hafta
Fenotiazinler
48 saat
Kortikosteroidler
2-3 ay
Deri
testlerinin birçok allerjen ile yapılması hem pahalı, hem zaman kaybına
neden olur, hem de genellikle gereksizdir. Bundan dolayı rutin olarak yapılan
deri testlerinde hastanın çevresinde yaygın olan
aeroallerjenlerle sınırlı tutulur. Örneğin evtozu mite'ları,
polenler, küfler ve evcil hayvanlar.
Deri
testleri, semptomları olmayan %10-15 kişide pozitif bulunabilir.
IgE:
1966'da
IgE'nin keşfi allerjik hastalıkların tanı ve anlaşılmasında önemli
bir gelişmeydi3.
Bununla birlikte IgE'nin determinasyonunda in-vitro testler çoğu vakada
deri testlerinin üstünde değildir.
Total
Serum IgE1:
Radio
ya da enzim immunoassay yolu ile ölçülür. Mevsimsel allerjik rinitli
hastaların %50'sinden fazlasında normal total IgE titrasyonu bulunur.
Serum
Spesifik IgE1:
Total
serum IgE'nin tersine özellikle deri testleri mümkün olmadığında
yardımcı olabilir. Tespitinde radioallergosorbent test (RAST) ve ELISA
metodları kullanılır.
Allerji tanısında etkinliği %85'in üzerinde olabilir.
NAZAL
SMEAR; Sitoloji ve Histoloji:
Nazal
smearlar allerjik ve enfeksiyöz rinit ayırımını yapabilir1.
Allerjik kriter olarak, allerjiye uygun anamnez, pozitif deri testleri,
spesifik IgE varlığı ve nazal sitolojide eozinofillerin artışı kabul
edilmektedir 6,12.
Eozinofilleri
ilk kez 1927'de Eyermann nazal sürüntüde araştırmıştır 13.
Nazal sitolojik bulguların analizi, özellikle allerjik rinitlerin ayırıcı
tanısında önemli yer tutar 14.
Nazal
sitoloji materyalinin elde edilmesi için sürüntü, sümkürme, fırçalama,
kazıma gibi yöntemler kullanılmakta ve preparatlar değişik usüller
ile boyanmaktadır15.
Allerjik
rinitlerin ayırıcı tanısını daha kolay ve kısa sürede yapabilmek
amacı ile Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı'nda
hazır boyalı Testsimplets lamları ile bir çalışma yapılmış ve
sonucunda bu lamların kullanımı ile nazal sitolojileri kısa sürede değerlendirilmiş,
allerjik rinit ayırıcı tanısında spesifik testler kadar hassas olduğu
tespit edilmiştir15.
DİĞER
TESTLER1
Periferik
kan hücrelerinden mediatörlerin salınımı; Allerjik hastaların kan
bazofilleri, spesifik allerjenle stimüle olduğunda histamin ve lökotrienler
gibi mediatörleri salgılar ve degranüle olur.
Endoskopi:
Klinikte
KBB muayenesi şimdi rijid Hopkins teleskopların ve fleksibl fiberoptik
endoskopların kullanımı ile epeyce kolaylaşmıştır.
Bakteriyoloji:
Burundan,
rutin olarak bakteriyolojik olarak araştırma için materyal alınır.
Görüntüleme:
Düz
sinüs grafileri: Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerde, kalınlaşmalar
ve kemik erozyonu demostre edilebilir.
CT:
CT, major sinonazal hastalıklar için radyolojik araştırma prensibi
haline gelmiştir. Ancak, diğer durumların eliminasyonu dışında
allerjinin tanısında kullanımı sınırlıdır.
MR:
Kemik detayını gösterememesi bu tekniğin kullanımını sınırlar.
Göğüs
radyogramı: Alt solunum semptomları bulunduğunda yapılması endikedir.
Mukosiliyer
fonksiyon:
Nazal
mukosiliyer klirens: Alt konkanın ön ucu hizasına 0.5 mm'lik sakkarin
parçası konarak tadın ne zaman alındığı ölçülerek basitçe test
gerçekleştirilebilir. Normali,
30 dak. içinde gerçekleşir.
Siliyer
atım frekansı: Sakkarin testi uzadığında yapılır. Frekans
real-time analizör ile ölçülür ve Hz. olarak belirtilir. Normalde
alt konkada 12-15 Hz.'dir.
Elektron
mikroskopi: Nazomukosiliyer klirens zamanı ve siliyer atım frekansı
anormal olduğunda primer siliyer diskinezi gibi durumlarda tanı elektron
mikroskopi ile gerçekleştirilir.
ALLERJİK
RİNİTİN TEDAVİSİ
Allerjik
rinitin tedavisini 3 ana başlık altında toplamak mümkündür;
1-
Allerjenden korunma,
2-
Farmakoterapi,
3-
Immünoterapi.
ALLERJENDEN
KORUNMA1,4,16:
Allerjik
rinit tanısı doğrulanıp allerjen veya allerjenler tespit edilebildiği
durumlarda en uygun yaklaşım allerji nedenlerinden mümkün olduğunca
uzaklaşmaktır.
Bunun
dışında, yoğun polen içeren bölgelerden uzak durmak, ev ve
arabalarda polen filtreleri kullanmak, yatak odası malzemelerini
sentetik, nonallerjen materyallerden seçmek, evin her tarafını haftada
en az 2 kez vakumlu süpürge ile temizlemek, uzun kıllı halıları kaldırmak,
mümkünse ev hayvanlarını evden uzaklaştırmak, besin allerjilerinde
diyet uygulamak önlemlerden bazılarıdır.
Allerjenden
korunmanın, mesleki allerjilerde olduğu gibi mümkün olmadığı ya da
yetersiz kaldığı, başarısız olduğu durumlarda farmako- ya da immünoterapiye
yönelmek uygun olacaktır.
FARMAKOTERAPİ
Seçilecek
tedavi, durumun patofizyolojisi ve etyolojisi ile bağlantıları düşünülerek
planlanmalıdır.
Mevsimsel
allerjik rinitde olduğu gibi semptomların başlangıcını önceden
tahmin etmek mümkün olduğunda medikasyona profilaktik olarak başlamak
avantajdır, böylece semptomlar ortaya çıktığı zamanki beklenenden
çok daha fazla baskılanır.
|
Kaşıntı
Aksırık
|
Akıntı
|
Tıkanıklık
|
Bozulmuş
koku
|
Cromolin
Na
|
+
|
+
|
-
|
-
|
Oral
antihistaminikler
|
+++
|
++
|
-
|
-
|
|
-
|
+++
|
-
|
-
|
Topikal
Dekonjestanlar
|
-
|
-
|
+++
|
-
|
Topikal
Kortikosteroidler
|
+++
|
+++
|
++
|
+
|
Oral
Kortikosteroidler
|
+++
|
+++
|
+++
|
++
|
ANTİHİSTAMİNİKLER1,4
Histamin,
mast hücrelerinden ve bazofillerden salınan önemli bir mediatördür. 3
farklı histamin reseptörü tanımlanmıştır (H1, H2, H3) (Ishikawa ve
Sperelakis, 1987). Histamin kan damarlarını stimüle ederek bunlarda
dilatasyona ve permiabilite artışına neden olur (H1).
Burunda
sensoriyal sinir uçlarının uyarılması kaşıntı, aksırık ve
sekresyona neden olur. Antihistaminikler histamin reseptörlerini stimüle
etmeden bağlarlar (kompetitif antagonizma). Böylece antihistaminikler
nazal kaşıntı, aksırık ve sulu burun akıntısı gibi yerleşmiş
semptomların azaltılmasında etkilidir ve profilaktik olarak alındıklarında
daha etkili olabilirler. Fakat burun tıkanıklığı üzerinde
objektif etkileri azdır.
Klasik
antihistaminikler, çeşitli boyutlarda sedasyona neden olduklarından
kullanımları sınırlıdır. Bu etki SSS'ne etkisine bağlıdır. Ayrıca
kısmen antiemetik etkileri de vardır ve bunlar hareket hastalığında
kullanılabilirler. Antihistaminiklerin büyük çoğunluğunun muskarinik
reseptörlere afinitesi vardır ve değişik derecelerde antikolinerjik
etki gösterirler. Bazı bileşiklerin ek olarak antiseratonin,
antibradikinin aktiviteleri vardır.
Yeni
antihistaminikler non-sedatif ya da daha az sedatif etkileri bulunur. Astemizol,
uzun yarı ömrü vardır (serumda 10 gün), histamine olan deri
reaksiyonlarını azaltır.
Cetirizine,
Loratadine, Acrivastine ve Terfenadine
daha çabuk metabolize olurlar, böylece deri reaksiyonlarını supprese
etme özellikleri daha kısa sürer (ilaç alındıktan sonra 2-4 gün).
Cetirizine, diğerlerinden farklı olarak KC'de metabolize olmaz ve aktif
metaboliti yoktur, büyük çoğunluğu idrarla atılır.
Konjonktivit
ve ürtiker gibi sistemik semptomları azaltma avantajı olan
antihistaminikler genellikle oral yoldan (tablet, sirop) alınırlar. Oral
antihistaminiklerin karşılaştırmalı çalışmalarını değerlendirmek
güçtür. Çünkü kişilerde aynı dozda etki ve yan etki gösterme
dereceleri farklıdır. Bununla birlikte yeni antihistaminikler
eskilerinden daha pahalıdır.
Ciddi
kardiyak yan etkiler bazı antihistaminiklerde gözlenmiştir. Bütün
antihistaminikler önerilen dozlarda verilmelidir. Makrolid
antibiyotikler, oral antifungal ajanlar ile olabilecek ilaç etkileşimleri
unutulmamalı ve belirli KC hastalığı bulunanlarda kullanılmamalıdır.
Şimdi
Azelastin ve Levocabastine gibi topikal antihistaminikler kullanılabilir ve hiç
bir sistemik yan etkisi olmadan allerjik rinitin akut fazında ve
profilaksisinde kullanılabilirler.
KORTİKOSTEROİDLER1,4
Kortikosteroidlerin
etki mekanizması sitoplazmadaki hormon reseptörünü bağlayan ve hücre
membranına penetre olan steroid molekülü ile bağlantılıdır. Steroid
reseptör kompleksi nukleusta bağlantının spesifik olan tarafındaki
DNA üzerine transfer edilir. Kortikosteroidlerin allerjik rinitteki
klinik önemi inflamatuar hücre infiltrasyonunu, özellikle nazal mukozanın
yüzeyel tabakasında eozinofiller ve mast hücre sayısını azaltması,
hiperreaktiviteyi ve vasküler permiabiliteyi ve mast hücrelerinden
mediatör salınımını azaltmasıdır.
Kortikosteroidler
buruna topikal uygulanabilirler, oral ya da parenteral olarak
verilebilirler. Modern topikal steroidler yüksek terapötik oranlara
sahiptirler.
Beclometasone
dipropionate (BDP)
1973'de tanımlandı ve yüksek topikal etki ile beraber KC'de hızlı
inaktivasyonu mevcuttur. Bunu takiben, Flunisolide,
Budesonide, Triamcinolone ve Fluticasone
propionate uygun hale gelmiştir. Bu droglar sistemik
kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılabilirler. Bir defa
semptomlar kontrol edildiğinde günlük dozlar azaltılabilir. BDP,
Flunisolide ve Budesonide için önerilen frekans günde 2 kez,
Fluticasone propionate ve Triamcinolone için ise günde 1 kezdir.
Topikal
kortikosteroidler, itici Freon gazı, aerosol, su ya da glikol solüsyonundaki
mekanik pompalı sprey ya da kuru toz şeklinde tatbik edilirler. Hastaya
optimum fayda göreceği kullanım
metodu dikkatlice öğretilmelidir. Ara sıra olarak kabuklanma, kuruma ve
hafif kanama görülebilir ve glikol bazı kişileri hafifçe rahatsız
edebilir. Bu minör problemler kullanılan formu değiştirmekle çözümlenebilir.
Topikal
kortikosteroidler, allerjik ve non-allerjik non-enfeksiyöz rinitlerde
burun tıkanıklığı, kaşıntı, aksırık ve burun akıntısını
azaltmada etkilidirler. Bunların non-allerjik rinitlerdeki etkileri ve
burun tıkanıklığını azaltmasındaki kabiliyeti sistemik
antihistaminiklere karşı bir avantaj sağlar. Bunların allerjik rinit
semptomlarını kontrol etmede Na Cromoglikate, antihistaminik ve
dekonjestanlardan daha fazla etkileri vardır.
Topikal
intranazal preparatlar, Betametasone
sodyum fosfat ve Dexametasone
sprey de allerjik ve non-allerjik rinitin semptomatik tedavisinde çok
etkilidir. Bununla birlikte bunlar minör sistemik steroid etkileri ortaya
çıkarırlar. Bundan dolayı bunların uzun süreli kullanımları önerilmez.
Rinitin
acil veya şiddetli vakalarında kısa süreli sistemik
kortikosteroidlerin kullanımı mümkündür. Ancak gerektiğinde ve hiçbir
kontrendikasyon bulunmadığında kullanılmalıdır. Kontrendikasyonları;
herpes enfeksiyonu, ilerlemiş osteoporoz, şiddetli hipertansiyon, DM,
gastrik ülser ve kronik enfeksiyonu içerir. Sistemik steroidler çocuklarda
ve hamilelerdeki rinitler için kullanılmamalıdır.
Sistemik
steroidler oral olarak ya da depo enjeksiyon olarak verilebilirler.
CROMOLIN
SODYUM1,4
( Sodium Cromoglikate )
Cromolin
sodyum topikal olarak kullanılır ve mast hücrelerinden histamin ve diğer
mediatörlerin salınımını azaltarak IgE'ye bağlı allerjik
reaksiyonları inhibe ettiği düşünülmektedir ( Okuda et. al 1985 ).
Cromolin
sodyum hücre membranında reseptör benzeri proteini bağlar. Böylece
membrandaki kalsiyum hareketlerini kontrol edecek mekanimayı kapatır.
Cromolin sodyum, allerjik rinitte, nazal kaşıntı, aksırma,
hipersekresyon ve burun tıkanıklığını azaltır. Önemli yan etkisi
yoktur, fakat terapötik etki için en azından günde 4 kez uygulanmalıdır.
Cromolin sodyum, çocuklarda öncelikle profilaktik bir drogdur, fakat
topikal kortikosteroidlerden daha az etkilidir.
ANTİKOLİNERJİKLER1
Antikolinerjikler,
ipratropium bromide ve oxitropium
bromide muskarinik kolinoseptörleri inhibe eder. Kolinerjik reseptörler
nazal sekresyon üretiminde önemlidir, fakat vasküler kontrolde rolü
yoktur ya da azdır. Bundan dolayı, antikolinerjikler rinitin birçok
formunda görülebilen sulu burun akıntısını azaltırlar. Fakat
burun tıkanıklığı üzerinde etkileri yoktur.
DEKONJESTANLAR1,4
(α-adreneseptör
agonistler )
α1-adrenerjik
reseptörler postsinaptik olarak yeralırlar. Bu reseptörler doğal
olarak noradrenalin ve adrenalin ile stimüle edilirler. α-2
reseptörler hem presinaptik hem de postsinaptik sinir uçlarında yeralırlar.
Presinaptik reseptörlerin uyarılması noradrenalinin salınımını
azaltır. α
adrenerjik vazokonstrüktörler nazal obstrüksiyonu azaltır.
Fakat kaşıntı, aksırık veya nazal sekresyon üzerine etkisi
yoktur.
En
çok kullanılan topikal α-2
adrenerjik reseptör stimülatörleri Oxymetazoline,
Xylometazoline ve Naphazoline
gibi imidazolin deriveleridir. Rinitis medikamentoza riskinden dolayı
lokal vazokonstrüktörlerin nazal uygulaması 7-10 günden fazla
genellikle önerilmez.
Ephedrin,
Pseudoephedrin ve Fenilpropanolamin
oral yolla verilir ve hem α-1
hem de
α-2
adrenoseptör agonist aktiviteleri bulunur. Ephedrin'in ayrıca β
adrenoseptörler üzerine etkisi de vardır. Fenilefrin topikal olarak
kullanılır ve α-1
adrenerjik reseptör aktivitesi vardır.
Fenilefrin,
fenilpropanolamin ve guaifenesin'in kombinasyonu plasebo ile karşılaştırıldığında
minimal yan etki ile beraber önemli ölçüde nazal semptomları azalttığı
gösterilmiştir. Acrivastine ile beraber psödoefedrinin kombinasyonu
mevsimsel allerjik rinitte plaseboya ve yalnız psödoefedrin kullanımına
oranla çok daha etkili olduğu gözlenmiştir.
Adrenoseptör
agonistlerinin sistemik kullanımı yorgunluk hali, ajitasyon, uyku
bozuklukları, taşikardi, angina pektoris, hipertansiyon, baş ağrısı
ve sık mixion gibi yan etkilerle sonuçlanabilir. Oral adrenoseptör
agonistleri koroner kalp hastalığı, tirotoksikozis, glokom ve diabetli
hastalarda kullanılmamalıdır.
İMMÜNOTERAPİ1,6,16
Bu,
yalnızca çevresel kontrole ve antiallerjik tedaviye yeterli cevap alınamadığı
hastalarda düşünülmelidir. Ayrıca tedavinin bu formu tam tedavi olacağı
umulan hastalara da (ki bu grup özellikle allerjik rinitli hastalardır
- başarı oranı % 80'in üzerindedir) uygulanabilir. İmmüno-terapinin
hayatı tehdit edici etkilerinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Hastalar her enjeksiyondan sonra en az 2 saat gözlem altında tutulmalıdır.
İmmünoterapinin
etki mekanizması:
a-
Spesifik değişiklikler
Serum IgG blokan
antikor seviyesi artar,
IgE antikor seviyesinde azalma
IgA ve IgG antikorları, nazal sekresyonda artar
b-
Non-spesifik değişiklikler
Bazofillerden salgılanan histamin azalır
Supresör T hücre aktivitesi artar
Dolaşımdaki IL-2
sekresyonu ve IL-2 reseptörleri azalır
Histamin salgılayan faktör derivasyonunda oluşan monositler azalır.
Immünoterapi
endikasyonları:
1.
Allerjinin başlatmış olduğu, IgE'ye bağlı hastalıkların
varlığı
2.
Allerjenden uzaklaşmanın mümkün olmaması
3.
Ilaç tedavisinin etkisiz olması veya yan etkilerinin tolere
edilememesi
4.
Uygun, standardize edilmiş allerjen ekstrelerinin bulunması
5.
Hastanın uyumu
6.
Genel kontrendikasyonların olmaması
7.
Hastanın yaşı ( 6-50 arası olmalı )
GELECEKTEKİ
TEDAVİLER
Rinitin
mekanizması daha iyi anlaşılır hale geldiğinde, yeni terapötik
stratejiler IL-4 ve IL-5 gibi önemli sitokinazlara karşı spesifik
antisitokinaz antikorların kullanımını içerebilecektir. Diğer olasılık
topikal interferon-gamma'nın kullanımı olabilir. Sistemik yan etkileri
daha az olan ve daha güçlü topikal kortikosteroidlerin gelişimi daha
olasıdır. Immünoterapinin modifikasyonları halahazırda değerlendirilmektedir.
Örneğin, mast hücresi aktivasyonundan kaçınırken T-hücre duyarlılığının
değiştirilmesi ile anaflaksi riski azaltılmasında non-stimülatuar
peptidlerin gelişimi etkili olabilir.
KAYNAKLAR
1-
Lund,V.J. and working group: International consensus report on the
diagnosis and management of rhinitis. Allergy (suppl.), 19(49):5-34, 1994.
2-
Becker,W., Naumann,H.H., Pfaltz,C.R.: Clinical Aspects of Diseases of the
Nose, Sinuses and Face. In: Ear, Nose and Throat Diseases, Georg Thieme
Verlag, Stuttgart, 1989, pp.208-11.
3-
Boyles, J.H.: Allergic Rhinosinusitis: Diagnosis and Treatment. In:
Otolaryngology (eds.: Paparella,M.M., Shumrick,D.A., Gluckman,J.N.,
Meyerhoff,W.L.), 3rd ed.,
Vol.3, Ch.6, WB Saunders Company, Philadelphia, 1991, pp.1873-87.
4-
Nalebuff,D.J.: Allergic Rhinitis. In:
Otolaryngology Head and Neck Surgery (eds.: Cummings,C.W., Krause,C.J.), 2nd
ed., Vol.1, Ch.44, Mosby Year Book, St.Louis, 1993, pp.765-74.
5-
Frankland,A.W., Löfkvist,T., Norman,P.S.: Hay Fever. In: Allergic and
Vasomotor Rhinitis: Clinical Aspects (eds.: Mygind,N., Weeke,B.), Ch.3,
Munsgaard, Copenhagen, 1985, pp.31-5.
6-
Tunalı,Ş. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Allerji Bilim Dalı Öğretim
Üyesi. Kişisel görüşme, 1995.
7-
Colman,B.H.: Diseases of the Nasal Cavity II.In: Hall and Colman's
Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head and Neck, 14th
ed., Ch.6, Longman, Singapur, 1992, pp.29-34.
8-
Meltzer,E.O., Orgel,H.A., Bush,R.K., et al.: Evaluation of symptom relief,
nasal airflow, nasal cytology, and acceptability of two formulations of
flunisolide nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis. Ann.
Allergy, 64:536-40, 1990.
9-
Gray,R.F.: Miscellaneous Conditions of the Nose and Paranasal Sinuses. In:
Synopsis of Otolaryngology, 5th ed., Butterworth, Oxford, 1992,
pp.265-72.
10-
Feldman,B., Feldman,D.: Nose and Sinuses.In: Essential Otolaryngology (ed.:
Lee,K.J.), 3rd ed., Ch.14, Excerpta Medica Company, New York,
1983, p.364.
11-
Strome,M., Kelly,J.H., Fried,M.P.: Nose and Paranasal Sinuses.In: Manual
of Otolaryngology, Ch.3, Little Brown and Company, Boston, 1985, pp.95-7.
12-
Savolainen,S.: Allergy in patients with acute maxillary sinusitis. Allergy,
44:116-22, 1989.
13-
Mackay, I., Cole,P.: Rhinitis, Sinusitis and Associated Chest Disease.In:
Scott-Brown's Otolaryngology (eds.: Mackay,I., Bull,T.R.), 5th ed., Vol.4, Ch.6, Butterworth, London, 1987, pp.61-92.
14-
Meltzer,E.O.: Evaluating rhinitis: clinical, rhinomanometric, and
cytologic assessments. J.Allergy Clin. Immunol., 82(5):900-8, 1988.
15-
Basut,O.: Allerjik rinitlerin ayırıcı tanısında basit sitolojik bir
metodun araştırılması. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB
Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Bursa, 1993.
16-
Kay,A.B.: Mechanisms and Treatment of Allergic Rhinitis.In: Scott-Brown's
Otolaryngology (eds.: Mackay,I., Bull,T.R.), 5th ed., Vol.4, Ch.7,
Butterworth, London, 1987, pp.93-114.
|