Ventilasyon Tüpü Endikasyon ve Komplikasyonları
Dr. Özlem KAYA TURGUT, Haziran 2003

Ventilasyon tüplerinin (VT) timpanik zara yerleştirilmesi kulak cerrahisinde sık uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. İlk kez 1952 yılında Armstrong tarafından, kronik effüzyonlu otitis medianın tedavisinde yardımcı prosedür olarak ortaya atılmıştır.
VT’leri orta kulağın ventilasyonunu sağlayarak orta kulaktaki gaz konsantrasyonunu ve orta kulak basıncını normale döndürmek amacıyla kullanılır. Bu şekilde mukozadaki metaplazinin gerilemesi sağlanır. Mukozanın sıvı salgılaması engellenir ve tuba Eustachii yoluyla drenaj kolaylaşır. Durmuş mastoid pnömotizasyon gelişimine devam eder. İşitme düzelir ve timpanik membranda oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilmiş olur. Ancak VT’leri tubanın havalandırma ve klirens fonksiyonlarını yerine getirirken koruma fonksiyonunu bozar.
 
VENTİLASYON TÜPLERİ ve SEÇİMİ
 
Tüpün lümeni tıkaması, tekrarlayan otoreleri ve erken atılmayı önleme gibi amaçlarla değişik cerrahi tekniklere uygun olarak, değişik model, ölçü ve maddelerden üretilmiş çok sayıda tüp tipi vardır. Bu maddeler genelde politetrafluoroetilen, teflon, silikon, paslanmaz çelik ve titanyumdur. Genellikle rutin olarak kullanılanlar Sheppard ve Paparella modelleri, uzun süreli kalanlar ise Paparella tip 2 modeli yada Good T-tüplerdir. Aslında bunların birbirlerine üstünlükleri yoktur ve sonuçları benzerdir.
İdeal bir VT’nin, kolay takılabilir olması, çok kısa zamanda atılmaması, kalıcı perforasyon riskinin az olması, kolay tıkanmaması, su kaçmasına ve enfeksiyona dirençli olması, hafif ve ucuz olması beklenmektedir.
 

VENTİLASYON TÜPÜ ENDİKASYONLARI
 
Rekürren akut otitis media
Kronik effüzyonlu otitis mediaya eşlik eden
   Tedaviye rağmen effüzyonun 3 aydan fazla sürmesi
   İşitme kaybının fazlalığı (>40dB )
   Çocuğun konuşmasında gecikme
   Effüzyonun iki taraflı olarak devam etmesi
   Kışa girme
Timpanik membranda retraksiyona eşlik eden
   İnvajinasyon
   İnkusa ya da stapese temas
   Manibrium malleide dikleşme
   Adeziv otit
Otitis mediaya veya Eustachii tüpü disfonksiyonuna eşlik eden
   Kraniofasiyal anomaliler (Yarık damak, yarık dudak)
   Down sendromu
   İmmotil siliya sendromu, mukovisidoz
   Ek sensorinöral işitme kaybı
   Nazal ve nazofaringeal patolojiler
   Radyoterapi
Hiperbarik oksijen tedavisi alan hastalarda orta kulak patolojilerinin önlenmesi (Şiddetli ağrı, hemotimpanium, EOM)
 

Rekürren Akut Otitis Media:
Bir hasta 6 ay içinde 3 ya da daha fazla AOM atağı geçiriyorsa veya bir yıl içerisinde atak sayısı 4 ya da daha fazlaysa (son atak 6 ay içinde olmak koşuluyla) klinik tablo rekürren AOM olarak kabul edilir.Yaşamın ilk 3 yılında rekürren AOM sorunu olan çocuklar işitme kaybı, dil gelişiminde ve öğrenmede gecikme açısından yüksek riske sahiptir. Rekürren AOM‘nın ve komplikasyonlarının önlenmesinde kişisel, ailesel ve çevresel risk faktörlerinin olabildiğince kontrolü, antimikrobiyal proflaksisi, bağışıklama ve adenoidektomi ya da adenotonsillektomi ve ventilasyon tüpü takma gibi cerrahi işlemler uygulanmaktadır.
Antimikrobiyal tedaviye alternatif ya da yanıt alınamayan çocuklarda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ventilasyon tüpleri rekürren AOM riskini anlamlı derecede azaltır. Cerrahi kararı alınırken komplikasyon riski, morbidite ve maliyet göz önüne alınarak dikkatli düşünülmelidir.

Kronik Effüzyonlu Otitis Media:
EOM lokal ya da sistemik akut enfeksiyon bulguları yokken sağlam timpanik membran arkasında sıvı birikmesiyle karakterize enflamatuar tablo olarak tanımlanabilir. Üç haftaya kadar bir süre boyunca sıvının kalması durumu akut dönem olarak kabul edilir. Üç hafta üç ay arası dönem subakut dönemdir. Effüzyonun üç ay ve daha fazla persiste etmesi durumunda kronik EOM’dan bahsedilir. Normalde enfeksiyon bulguları ortadan kalktıktan sonra effüzyon 2-3 ay kadar devam eder. Bu nedenlerle orta kulaktaki effüzyon özel koşullar olmadıkça 3 aydan sonra sekel olarak kabul edilmeli ve cerrahi tedavi düşünülmelidir.
EOM çocuklardaki iletim tipi işitme kaybının en sık nedenidir. Ortalama 25dB, bazen de 40dB’lerde seyreden işitme kaybı olabilir. Bu kayıp çocuklarda dil ve algılama sorunlarına yol açabilir.Özellikle 40dB ve daha fazla işitme kaybı olanlarda bu sekellerin önlenmesi amacıyla cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Timpanik Membranda Retraksiyona Eşlik Eden Durumlar:
Kronik otitis medianın ileri dönemlerinde körelen sekretuar özellik nedeniyle effüzyon oluşum durur ve orta kulak boşluğundaki sıvı yerine vakuma bırakır. Bu safhada manibrium mallei’de mediale çekilme, processus breviste belirginleşme ve timpanik membranda retraksiyonlar görülebilir. Bu negatif orta kulak basıncı daha ileride invajinasyonlara ve zarın incus ve stapese temasına neden olabilir. Çok ilerlemiş olgularda zar atrofik ve yaygın retraktedir. Zarı mezotimpaniyuma, hipotimpaniyuma, Eustachii tüpüne, fasiyal resese, sinüs timpaniye ve epitimpaniyuma yapışması sonucu orta kulak boşluğu ortadan kalkar ve adeziv otit denilen klinik tablo oluşur. Ossiküler immobilite ve erozyon ve bazı olgularda timpanik membran perforasyonu ve kolesteatom formasyonu görülebilir. Timpanik membranda retraksiyon, manibrium mallei’de dikleşme ve incusa temas acil cerrahi tedavi endikasyonudur.

Otitis Mediaya veya Eustachii Tüpü Disfonksiyonuna Eşlik Eden Durumlar:
Kraniofasiyal anormalliği, yarık damak, yarık dudak anomalileri immotil siliya sendromu olan ve Down sendromlu çocuklar AOM ve EOM açısından yüksek risk grubunu oluşturmaktadır. Yarık damak patolojilerinde tuba Eustachii fonksiyon bozukluğu, torus tubarius’un yapısal anormalliğine ve m. Tensor veli palatinin yapışma yerindeki bozukluğa bağlı olarak gelişir.İmmotil siliya, mukovisidoz ve radyoterapi nazal kaviteyi, nazofarenksi ve tuba Eustachii’deki mukosiliyer aktiviteyi bozarak EOM’de risk faktörü oluşturur.
Nazal ve nazofaringeal patolojiler üst solunum yolunu etkileyerek EOM oluşumuna katkıda bulunurlar. Sinüzit, septal eğrilik, konka hipertofisi, koanal atrezi ya da stenoz, nazofarenkse hava geçişini engelleyebilir. Çocuklarda nazofaringeal kitleler değerlendirilirken rabdomiyosarkom, lenfoma ve nadir de olsa yassı epitel hücreli karsinoma gibi patolojilerin yanı sıra antrokoanal polip ve dermoid kist gibi benign patolojiler de düşünülmelidir. Erişkinlerde ise yassı epitel hücreli karsinom, lenfoma gibi patolojiler ve bunların tedavisi sırasında verilen radyoterapiye bağlı effüzyonlarda timpanik membrana ventilasyon tüpü uygulanabilir.
EOM olgularında yapılan testlerde işitme kaybının beklenende fazla çıkması altta yatan gizli bir sensorinöral işitme kaybının olabileceğini düşündürür.Böyle bir durumda cerrahi girişim erkene alınarak orta kulak sorunu giderilmeli ve yeniden bir odiyometrik inceleme ile sensorinöral işitme kaybı derecesi belirlenmelidir. İşitme kaybı kanıtlandığında ise gecikmeden cihazlama ve eğitim gibi işitmenin rehabilitasyon yöntemlerine geçilmelidir.

VENTİLASYON TÜPÜNÜN TAKILMA ŞEKLİ

Genelde parasentez bıçağı kullanılır. Ancak lazer miringotomi ve endoskopik miringotomi yöntemlerinin kullanıldığı da bildirilmiştir. Lazerle miringotomide CO₂ lazer kullanılır. 2.0-2.6mm arasındaki miringotomi yeri tüp uygulanmadığı zaman 2-3 hafta açık kalabilir.

Ventilasyon tüpünün takılma yeri:
Genelde kabul edilen üst-arka kadran hariç, timpanik membranın her kadranına takılabileceğidir. VT takmak için en çok önerilen kadranlar ön-üst ve ön-arka kadranlardır. Zardaki olası timpanosklerotik odaklar, hem miringotominin zorluğu hem de timpanosklerotik plağın ortasına konacak bir tüpün atılma süresinin uzaması nedeniyle VT takma yeri olarak tercih edilmemelidir. İyileşmenin yeterli olmaması ve VT’nin atılmasından sonra perforasyon kalma olasılığının yüksek olması nedeniyle timpanik membranın atrofik alanlarına tüp takılmasından kaçınılmalıdır.
İnkusa teması olan retrakte zarlarda ya da atelektatik timpanik membranlarda, Hareketliliğinden emin olunamıyorsa uygulanacak en iyi yöntem hasta ya da hasta yakınıyla tüp takılamaması dahil tüm olasılıklar önceden konuşulduktan sonra, genel anestezi sırasında azotprotoksit solutularak beklemelidir. Atelektazi olgularının çoğunda membranın yavaş yavaş yükselerek tamamen düzeldiği hatta dışa bombeleştiği görülür ve VT takılır. BU yöntemle yükselmeyen adeziv timpanik membranlarda dental iğneli enjektörle uygun bir noktadan, mikroskobik kontrol altında serum fizyolojik verilerek yapılan hidrodisseksiyon yöntemiyle zar yükseltilmeye çalışılarak VT takılabilir.

İnsizyon şekli: Radiyal veya sirküler insizyonlar uygulanabilir. Tüpün kalış süresi açısından bu iki insizyon arasında bir farklılık görülmemiştir. İnsizyon 2-3mm boyutlarında olmalıdır. Radiyal insizyonda daha az skar ve daha az kanama oluştuğu varsayılır.

İnsizyon sonrası aspirasyon: Rutin olarak yapılma zorunluluğunun olmadığı ve ek bir yarar getirmediği bildirilmiştir. Aspire edilmeyen kulakta otore insidansının daha fazla olmadığı, tüpün daha sık tıkanmadığı ve timpanoskleroza daha fazla rastlanmadığı ancak, aspirasyon yapılmasının işitme açısından risk oluşturmadığı belirtilmektedir. İşitmede hemen düzelme elde etmek için, tüpten timpanik membran yüzeyine taşan salgıları ve orta kulaktaki devamını timpanik membran yüzeyinden aspire etmek uygundur.


VENTİLASYON TÜPÜNÜN BIRAKILMA SÜRESİ

VT’nin ortalama kalış süresi Sheppard modeli için 6-10 ay, Paparella 1 modeli için 14 ay, Paparella 2 modeli için 16-18 ay olarak bildirilmiştir. Genellikle daha uzunda sürse tüp düşene kadar beklenir. Bazı otörler tüpün iki yılda, bazıları da üç yılda çıkarılabileceğini kabul eder. Burada kriter çocuğun büyümesiyle fonksiyonel anatomisinin düzelmiş olmasıdır. T-tüplerinin üç sene kadar kalabildikleri bilinir.
Tüpün tıkanması ve açılamamsı, tüpün içindeki ve çevresindeki polip ve granülasyonlarının giderilememesi yada sistemik ve lokal tedaviye karşı devam eden otore ve tüpün orta kulağa kaçması durumunda tüp erken çıkarılabilir.
 

VENTİLASYON TÜPÜ KOMPLİKASYONLARI

Ventilasyon tüpü uygulanmasının amacı, timpanik membranda ve orta kulakta uzun vadede oluşabilecek seksel ve komplikasyonların önlenmesidir. Ancak, ventilasyon tüpü uygulanmasının da birtakım sekel ve komplikasyonları vardır. Ventilasyon tüpü için endikasyon oluşmuş ve tüp takılmış ise, bu tüplerin yerlerinde ve açık olarak kalıp görevlerini sürdürmeleri amaçlanır. Bunun için en iyi yol hastanın ilk kontrolünün tüp takıldıktan sonraki 10 gün içinde yapılması ve ardından tüpler atana kadar 2 aylık periodlarla kontrole çağrılmasıdır. Tüpler atıldıktan sonra da ilk kış boyunca hasta düzenli aralıklarla izlenmelidir.
Perop. Gelişen Komplikasyonlar
Anesteziye ait komplikasyonlar
Hemoraji
Tüpün orta kulağa kaçması
Postop. Gelişen Komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
   Otore
   Tüp çevresinde granülasyon dokusu
   İşitme kaybı
Geç komplikasyonlar
   Tıkanma
   Tüp çevresinde granülasyon dokusu
   Tüp içinde polip
   Kronik süpüratif otitis media
   Timpanik membranda sklerotik değişiklikler
Tüp atıldıktan sonra gelişen komplikasyonlar
Perforasyon
Timpanik membranda atrofi, retraksiyon
Timpanskleroz
İşitme kaybı
Kolesteatom

 

Tüpün Orta Kulağa Kaçması:

İnsizyonun geniş olması önemli bir neden olmakla birlikte, yerleştirmek için tüpün fazlaca itilmesini gerektiren ve tüpün ani olarak zarı aşmasına yol açan dar insizyon da tüpün orta kulağa kaçmasına neden olabilir.

 

Otore:

Erken otorelerin, enflamasyonlu ve ödemli orta kulak mukozası ve effüzyonun mukoid ve pürülan olduğu durumlarda sıklıkla görülebileceği bilinmektedir. Erken otoreleri önlemek amacıyla ameliyat öncesi povidon-iyodin solüsyonları ya da antimikrobik-steroid damla kombinasyonları ya da antibiyotikli göz ve kulak damlaları ve ameliyat sonrasında antibiyotik-steroid damla kombinasyonları kullanılmasının anlamlı bir koruma sağlamadığı görülmüştür. Otoreye neden olmamak için takılan tüp modeli ve maddesi üzerinde durulmuştur. Genellikle Sheppard ve Armstrong modellerinin kullanımında otoreye az, Paparella 2 ve Good tüpünde sık olarak rastlanmıştır. Otoreyi azaltmak için gümüş oksit kaplı tüpler (Activent) ve antiseptik özellikte PVP maddesiyle kaplanmış tüpler (Microgel) de önerilmiştir. Dr. Oğuz Basut ve arkadaşlarının kliniğimizde ocak 1996- aralık 1997 tarihleri arasında yaptığı çalışmada Paparella VT (Smith+Nephewa) ve Sheppard tip VT (teflon) karşılaştırıldığında otore, polip oluşumu, kalıcı perforasyon gelişimi ve orta kulağa tüp kaçması gibi komplikasyonları açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır.

Otoreye banyo, deniz, havuz gibi orta kulağa su kaçmasına neden olabilecek durumların yol açabileceği de gösterilmiştir. Ancak VT nedeniyle banyoda herhangi bir önlem alınmasına ya da deniz ve havuzda dalış yapmamak kaydıyla kulakların korunmasına gerek yoktur.

Tedaviye direnen otorelerde genellikle Pseudomonas, Proteus ve Staphylococcus aureus ‘un etken olduğu anımsanmalıdır. Tüp takıldıktan sonra uygulanan sistemik antibiyotik tedavisine ek olarak lokal antiseptik solüsyonlar (%3’lük borikli su) ve lokal antibiyotiklerin eklenmesinin yararlı olduğu görülmüştür.

 

Tüpün Erken Atılması:

Erken atılmaya neden olan en önemli faktör tüpün hatalı takılmasıdır. Erken atılmada diğer faktörler timpanik membranın atrofik oluşu, ameliyat sonrası masif otore, hastanın 9 yaşından büyük olmasıdır.

Tüpün hatalı takılmasını önlemek için miringotomi insizyonu; tüp gövdesinin kalınlığından fazla, ancak tüpün geniş kenarından dar olmalıdır. Özellikle atrofik ve retrakte timpanik membranlarda çok ufak bir insizyon darbesiyle istenmeyen genişlikte miringotomiler oluşabileceği unutulmamalıdır. Erken atılmayı önlemek için tüp takıldıktan sonra tüpün timpanik membranla ilişkisi ve tüm çevresinin kontrolü yapılmalıdır. Atrofik timpanik memranda özellikle timpanik membranın fibröz tabakasının zayıflaması erken atılmalara neden olabilir. Masif otore oluşumu tüpü laterale sürükleyerek yerinden çıkmasına neden olur. 

Dr. Basut ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada VT’leri atılma süreleri açısından karşılaştırıldığında Paparella tip VT Sheppard tip VT’ne göre daha uzun sürede atılmıştır.

 

İşitme Kaybı:

Erken dönemde ortaya çıkan bir işitme kaybı hatalı bir manipülasyona, kemikçik  zincirde oluşabilecek travmalara, çok geniş bir insizyona ya da aspiratörün uzun süre ve derin kullanımına bağlı olabilir. Ayrıca, sadece takılan tüpün yarattığı ve özellikle alçak frekanslarda 22 dB’e varan iletim tipi işitme kayıpları gözlenmiştir. Geç dönemdeki işitme kayıpları, timpanik membranda ya da timpanik kavitede oluşabilecek değişikliklere (perforasyon, retraksiyon, timpanskleroz) ve otore durumlarında Pseudomonasların yuvarlak pencere yoluyla toksik etkisine bağlı olabilir.

 

Tüpün Tıkanması:

Tıkanma sorununu azaltmak için tüplerin üretim aşamasında model, madde ve yöntem farklılıkları önerilmiştir. Sheppard ve Armstrong modellerinde tıkanmanın az, Reuter bobin tüplerde ve T tüplerde sık olduğu bilinmektedir. Bu amaçla paslanmaz çelik ve titanyum tüplerde önerilmektedir. Tüpler genelde ya pıhtıyla ya da şeffaf bir sıvının tüpün lümeninde kurumasıyla tıkanır. Tıkanmayı önlemek için takma işlemi sırasında fenilefrin damlatılması önerilmiştir. Tıkanan tüpler bazen mikroskop altında dental iğne ile manipüle edilerek tıkacı lateralize edilebilir. Bu şekilde sonuç alınamayanlarda topikal solüsyonlarla yumuşatma yoluna gidilebilir. Hidrojen peroksit kullanımı yararlı olabilir.

 

Tüp Çevresinde Polip ya da Granülasyon Dokusu Oluşumu:

Genellikle düzenli olarak kontrole gelmeyen olgularda görülen gecikmiş bir enflamasyon bulgusudur. Bu durumlarda sistemik antibiyoterapiye gerek duyulmadan aspirasyon, polipektomi, lokal antiseptik solüsyonlar (%3’lük borikli su) ve lokal steroid kullanımıyla on günlük bir tedavi sonunda bulgular kaybolur. Tedaviye direnen olgularda sistemik antibiyoterapiden tüpün çıkarılmasına kadar bir çok yöntem denenebilir.

 

Segmentel Atrofi, Atelektazi, Timpanskleroz:

Bu komplikasyonlar aslında VT takılmaması durumunda EOM sekeli olarak görülebilecek patolojilerdir. Ancak VT uygulamaları sonrasında atrofi ve atelektazi en az iki kat, timpanoskleroz ise 5-6 kat daha fazla görülür. VT takılmadan doğrudan EOM sekeli olarak görülen atrofi ve atelektaziler üst arka kadranda veya attikte görülürler. Tüp sonrası atrofi ve atelektazilerse daha çok tüpün takıldığı ön kadranlarda zedelenen liflere bağlı olarak görülür. Bunlar arka kadrandaki ve attiktekilere göre daha az destrüktiftir.

 

Perforasyon:

Bu sekel daha çok tüpün kalış süresi (>2 yıl), mükerrer tüp takılması, timpanik membranın atrofik olması, tüpün modeli ve oluşan otorelerle ilişkilidir. T tüplerde ve geniş tüplerde %10-20 sıklığında perforasyon görüldüğü bildirilmiştir. Standart tüplerde bu oran %1’in altındadır. Bunların %50’si kendiliğinden kapanır. Perforasyonun kalıcı olarak kabul edilmesi için 6 ay-1 yıllık bir süre geçmelidir. Perforasyon oluşmasını önlemek için özellikle T tüplerde ve geniş kenarlı tüplerde tüp attıktan ya da çıkarıldıktan sonra perforasyon kenarlarının desepitelize edilmesi ve üzerine ince bir tabaka (kağıt) örtmek uygun olabilir. Kapanmayanlarda enfeksiyon sorunu oluşmamışsa, işitme kaybı azsa ve altta yatan başka bir patoloji yoksa hastanın yaşına ve sosyal gereksinimlerine de dikkat edilerek beklenebilir.

 

 

Kolesteatom:

Kronik EOM’nin yarattığı enflamasyon ve yol açabileceği retraksiyon cepleri yoluyla kolesteatom için yatkınlık oluşturduğu bilinmektedir. VT takılması bir yanda bu yatkınlığı önlerken bir yandan da çok ender de olsa, epidermal implantasyon yoluyla ve oluşturabileceği perforasyon yoluyla kolesteatoma yol açabilir. Kolesteatom insidansı 5 yaşında küçük, T tüp uygulanan mükerrer tüp takılan, otoresi sık tekrarlayan ve tüpü 12 aydan uzun süre kalan olgularda yüksektir. Burada esas dikkat edilmesi gereken nokta, tanı ve tüp takma aşamasında, kronik EOM tanısının mevcut bir kolesteatomu gizlemediği konusunda emin olmaktır. Kolesteatom oluşumundan kaçınmak için miringotomi insizyonu annulustan uzak yapılmalı, tüp mikroskop altında çıkarılmalı ve perforasyon kenarları epitel dokudan temizlenmelidir.

 

YENİDEN VENTİLASYON TÜPÜ TAKILMASI

 

Önceden VT takılan ve düşen olgularda kronik effüzyon nedeniyle ya da normal havalanan kulaklarda rekürren otitleri engellemek amacıyla VT takılabilir.

EOM, tüp tıkandıktan ya da atıldıktan hemen sonra veya hayatın herhangi bir döneminde nüks edebilir. Erken nüks, genellikle tüp atıldığında effüzyonun bulunması durumunda, ilk ÜSYE sırasında ya da ilk kışta oluşabilir ve risk faktörlerinin etkin olarak devam ettiğini gösterir. Nükslerin kendiliğinden iyileşmeleri primer olgulardaki kadar sık değildir ve zarda retraksiyon daha sık görülür.

VT sonrası nüksü kolaylaştıran faktörler ilk müdahaledeki timpanik membranın kalınlığı, orta kulak effüzyonunun koyuluğu ve/veya fazlalığı, tüpün erken atılması ya da erken alınması, erkek cinsiyet, yuva-kreş ortamının devamıdır.

VT sonrası effüzyonun nüksü durumunda medikal tedaviyle düzelme sağlanmazsa kaçıncı kez olduğuna bakılmadan VT tekrarlanabilir. Burada önemli olan risk faktörlerinin mümkün olduğunca dışlanması ve sekel kalmamasını sağlayacak şekilde izleme ve tedavi sürelerinin ve sıklıklarının belirlenmesidir. Bütün bunlara rağmen olguların %3-5’inde az ya da çok sekel kalabilmektedir.   

 

KAYNAKLAR

Andrew f. Inglis, Jr., Tympanostomi Tubes in: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, Otolaryngology Head & Neck Surgery, Vol. 5, Ch.30, Mosby-Year Book 1998, 478-87

Hızalan İ. , Effüzyonlu Otitis Media in: Türkiye klinikleri KBB Otitis Media özel sayısı Vol. 1, Sayı 2, Ağustos 2001, 68-79

Hızalan İ., Effüzyonlu Otitis Media in:Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş ve boyun Cerrahisi, Ch 1.8, Turgut Yayıncılık 2002, 116-42

Basut O, Coşkun H. Erişen L, Ertürk A, Tezel İ, Onart S, Paparella ve Sheppard Ventilasyon Tüplerinin Etkinliği ve Komplikasyonları, Otoskop 2000;1: 16-19

Friedman Rick A, Kesser Bradley W, Surgery of Ventilation and Mucosal Disease in: Brackmann Derald E, Shelton c, Arriga M. A, Otologic Surgery, Ch 6, W. B. Saunders Company 2001, 68-81

Lentsch E. J., Goudy s, Ganzel T. M, Goldman J. L, Nissen A. J, Rate of Persistent perforation After Elective Tympanostomy Tube Removal İn Pediatric Patient, İnt. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Vol 54, Iss 2-3, August 2000, 143-48

Sheahan P, Miller I, Sheahan J. N, Earley M. J, Blayney W,  Incidence and Outcome of Middle Ear Disease in Cleft Lip and/or Cleft Palate, İnt. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Vol 67, Iss 7 July 2003, 785-93

Bu site en iyi 1024x768 piksel çözünürlük, IE 5+ tarayıcı ve yüksek renkte izlenir

Tasarım Dr.Oğuz BASUT ©2003