|
|
Ventilasyon Tüpü
Endikasyon ve Komplikasyonları
Dr.
Özlem KAYA TURGUT, Haziran 2003 |
Ventilasyon
tüplerinin (VT) timpanik zara yerleştirilmesi kulak cerrahisinde sık
uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. İlk kez 1952 yılında Armstrong
tarafından, kronik effüzyonlu otitis medianın tedavisinde yardımcı
prosedür olarak ortaya atılmıştır.
VT’leri orta kulağın ventilasyonunu sağlayarak orta kulaktaki gaz
konsantrasyonunu ve orta kulak basıncını normale döndürmek amacıyla
kullanılır. Bu şekilde mukozadaki metaplazinin gerilemesi sağlanır.
Mukozanın sıvı salgılaması engellenir ve tuba Eustachii yoluyla drenaj
kolaylaşır. Durmuş mastoid pnömotizasyon gelişimine devam eder. İşitme
düzelir ve timpanik membranda oluşabilecek komplikasyonların önüne
geçilmiş olur. Ancak VT’leri tubanın havalandırma ve klirens
fonksiyonlarını yerine getirirken koruma fonksiyonunu bozar.
VENTİLASYON
TÜPLERİ ve SEÇİMİ
Tüpün lümeni tıkaması, tekrarlayan otoreleri ve erken atılmayı önleme gibi
amaçlarla değişik cerrahi tekniklere uygun olarak, değişik model, ölçü ve
maddelerden üretilmiş çok sayıda tüp tipi vardır. Bu maddeler genelde
politetrafluoroetilen, teflon, silikon, paslanmaz çelik ve titanyumdur.
Genellikle rutin olarak kullanılanlar Sheppard ve Paparella modelleri,
uzun süreli kalanlar ise Paparella tip 2 modeli yada Good T-tüplerdir.
Aslında bunların birbirlerine üstünlükleri yoktur ve sonuçları benzerdir.
İdeal bir VT’nin, kolay takılabilir olması, çok kısa zamanda atılmaması,
kalıcı perforasyon riskinin az olması, kolay tıkanmaması, su kaçmasına ve
enfeksiyona dirençli olması, hafif ve ucuz olması beklenmektedir.
|
VENTİLASYON TÜPÜ ENDİKASYONLARI
Rekürren akut otitis media
Kronik effüzyonlu otitis mediaya eşlik eden
Tedaviye rağmen effüzyonun 3 aydan fazla sürmesi
İşitme kaybının fazlalığı (>40dB )
Çocuğun konuşmasında gecikme
Effüzyonun iki taraflı olarak devam etmesi
Kışa girme
Timpanik membranda retraksiyona eşlik eden
İnvajinasyon
İnkusa ya da stapese temas
Manibrium malleide dikleşme
Adeziv otit
Otitis mediaya veya Eustachii tüpü disfonksiyonuna eşlik eden
Kraniofasiyal anomaliler (Yarık damak, yarık dudak)
Down sendromu
İmmotil siliya sendromu, mukovisidoz
Ek sensorinöral işitme kaybı
Nazal ve nazofaringeal patolojiler
Radyoterapi
Hiperbarik oksijen tedavisi alan hastalarda orta kulak patolojilerinin
önlenmesi (Şiddetli ağrı, hemotimpanium, EOM)
|
Rekürren Akut Otitis Media:
Bir hasta 6 ay içinde 3 ya da daha fazla AOM atağı geçiriyorsa veya bir
yıl içerisinde atak sayısı 4 ya da daha fazlaysa (son atak 6 ay içinde
olmak koşuluyla) klinik tablo rekürren AOM olarak kabul edilir.Yaşamın ilk
3 yılında rekürren AOM sorunu olan çocuklar işitme kaybı, dil gelişiminde
ve öğrenmede gecikme açısından yüksek riske sahiptir. Rekürren AOM‘nın ve
komplikasyonlarının önlenmesinde kişisel, ailesel ve çevresel risk
faktörlerinin olabildiğince kontrolü, antimikrobiyal proflaksisi,
bağışıklama ve adenoidektomi ya da adenotonsillektomi ve ventilasyon tüpü
takma gibi cerrahi işlemler uygulanmaktadır.
Antimikrobiyal tedaviye alternatif ya da yanıt alınamayan çocuklarda
cerrahi tedavi uygulanabilir. Ventilasyon tüpleri rekürren AOM riskini
anlamlı derecede azaltır. Cerrahi kararı alınırken komplikasyon riski,
morbidite ve maliyet göz önüne alınarak dikkatli düşünülmelidir.
Kronik Effüzyonlu
Otitis Media:
EOM lokal ya da sistemik akut enfeksiyon bulguları yokken sağlam timpanik
membran arkasında sıvı birikmesiyle karakterize enflamatuar tablo olarak
tanımlanabilir. Üç haftaya kadar bir süre boyunca sıvının kalması durumu
akut dönem olarak kabul edilir. Üç hafta üç ay arası dönem subakut
dönemdir. Effüzyonun üç ay ve daha fazla persiste etmesi durumunda kronik
EOM’dan bahsedilir. Normalde enfeksiyon bulguları ortadan kalktıktan sonra
effüzyon 2-3 ay kadar devam eder. Bu nedenlerle orta kulaktaki effüzyon
özel koşullar olmadıkça 3 aydan sonra sekel olarak kabul edilmeli ve
cerrahi tedavi düşünülmelidir.
EOM çocuklardaki iletim tipi işitme kaybının en sık nedenidir. Ortalama
25dB, bazen de 40dB’lerde seyreden işitme kaybı olabilir. Bu kayıp
çocuklarda dil ve algılama sorunlarına yol açabilir.Özellikle 40dB ve daha
fazla işitme kaybı olanlarda bu sekellerin önlenmesi amacıyla cerrahi
tedavi düşünülmelidir.
Timpanik Membranda
Retraksiyona Eşlik Eden Durumlar:
Kronik otitis medianın ileri dönemlerinde körelen sekretuar özellik
nedeniyle effüzyon oluşum durur ve orta kulak boşluğundaki sıvı yerine
vakuma bırakır. Bu safhada manibrium mallei’de mediale çekilme, processus
breviste belirginleşme ve timpanik membranda retraksiyonlar görülebilir.
Bu negatif orta kulak basıncı daha ileride invajinasyonlara ve zarın incus
ve stapese temasına neden olabilir. Çok ilerlemiş olgularda zar atrofik ve
yaygın retraktedir. Zarı mezotimpaniyuma, hipotimpaniyuma, Eustachii
tüpüne, fasiyal resese, sinüs timpaniye ve epitimpaniyuma yapışması sonucu
orta kulak boşluğu ortadan kalkar ve adeziv otit denilen klinik tablo
oluşur. Ossiküler immobilite ve erozyon ve bazı olgularda timpanik membran
perforasyonu ve kolesteatom formasyonu görülebilir. Timpanik membranda
retraksiyon, manibrium mallei’de dikleşme ve incusa temas acil cerrahi
tedavi endikasyonudur.
Otitis Mediaya
veya Eustachii Tüpü Disfonksiyonuna Eşlik Eden Durumlar:
Kraniofasiyal anormalliği, yarık damak, yarık dudak anomalileri immotil
siliya sendromu olan ve Down sendromlu çocuklar AOM ve EOM açısından
yüksek risk grubunu oluşturmaktadır. Yarık damak patolojilerinde tuba
Eustachii fonksiyon bozukluğu, torus tubarius’un yapısal anormalliğine ve
m. Tensor veli palatinin yapışma yerindeki bozukluğa bağlı olarak gelişir.İmmotil
siliya, mukovisidoz ve radyoterapi nazal kaviteyi, nazofarenksi ve tuba
Eustachii’deki mukosiliyer aktiviteyi bozarak EOM’de risk faktörü
oluşturur.
Nazal ve nazofaringeal patolojiler üst solunum yolunu etkileyerek EOM
oluşumuna katkıda bulunurlar. Sinüzit, septal eğrilik, konka hipertofisi,
koanal atrezi ya da stenoz, nazofarenkse hava geçişini engelleyebilir.
Çocuklarda nazofaringeal kitleler değerlendirilirken rabdomiyosarkom,
lenfoma ve nadir de olsa yassı epitel hücreli karsinoma gibi patolojilerin
yanı sıra antrokoanal polip ve dermoid kist gibi benign patolojiler de
düşünülmelidir. Erişkinlerde ise yassı epitel hücreli karsinom, lenfoma
gibi patolojiler ve bunların tedavisi sırasında verilen radyoterapiye
bağlı effüzyonlarda timpanik membrana ventilasyon tüpü uygulanabilir.
EOM olgularında yapılan testlerde işitme kaybının beklenende fazla çıkması
altta yatan gizli bir sensorinöral işitme kaybının olabileceğini
düşündürür.Böyle bir durumda cerrahi girişim erkene alınarak orta kulak
sorunu giderilmeli ve yeniden bir odiyometrik inceleme ile sensorinöral
işitme kaybı derecesi belirlenmelidir. İşitme kaybı kanıtlandığında ise
gecikmeden cihazlama ve eğitim gibi işitmenin rehabilitasyon yöntemlerine
geçilmelidir.
VENTİLASYON
TÜPÜNÜN TAKILMA ŞEKLİ
Genelde parasentez bıçağı kullanılır. Ancak lazer miringotomi ve
endoskopik miringotomi yöntemlerinin kullanıldığı da bildirilmiştir.
Lazerle miringotomide CO₂ lazer kullanılır. 2.0-2.6mm arasındaki
miringotomi yeri tüp uygulanmadığı zaman 2-3 hafta açık kalabilir.
Ventilasyon tüpünün takılma yeri:
Genelde kabul edilen üst-arka kadran hariç, timpanik membranın her
kadranına takılabileceğidir. VT takmak için en çok önerilen kadranlar
ön-üst ve ön-arka kadranlardır. Zardaki olası timpanosklerotik odaklar,
hem miringotominin zorluğu hem de timpanosklerotik plağın ortasına konacak
bir tüpün atılma süresinin uzaması nedeniyle VT takma yeri olarak tercih
edilmemelidir. İyileşmenin yeterli olmaması ve VT’nin atılmasından sonra
perforasyon kalma olasılığının yüksek olması nedeniyle timpanik membranın
atrofik alanlarına tüp takılmasından kaçınılmalıdır.
İnkusa teması olan retrakte zarlarda ya da atelektatik timpanik
membranlarda, Hareketliliğinden emin olunamıyorsa uygulanacak en iyi
yöntem hasta ya da hasta yakınıyla tüp takılamaması dahil tüm olasılıklar
önceden konuşulduktan sonra, genel anestezi sırasında azotprotoksit
solutularak beklemelidir. Atelektazi olgularının çoğunda membranın yavaş
yavaş yükselerek tamamen düzeldiği hatta dışa bombeleştiği görülür ve VT
takılır. BU yöntemle yükselmeyen adeziv timpanik membranlarda dental
iğneli enjektörle uygun bir noktadan, mikroskobik kontrol altında serum
fizyolojik verilerek yapılan hidrodisseksiyon yöntemiyle zar yükseltilmeye
çalışılarak VT takılabilir.
İnsizyon şekli: Radiyal veya sirküler
insizyonlar uygulanabilir. Tüpün kalış süresi açısından bu iki insizyon
arasında bir farklılık görülmemiştir. İnsizyon 2-3mm boyutlarında
olmalıdır. Radiyal insizyonda daha az skar ve daha az kanama oluştuğu
varsayılır.
İnsizyon sonrası aspirasyon: Rutin
olarak yapılma zorunluluğunun olmadığı ve ek bir yarar getirmediği
bildirilmiştir. Aspire edilmeyen kulakta otore insidansının daha fazla
olmadığı, tüpün daha sık tıkanmadığı ve timpanoskleroza daha fazla
rastlanmadığı ancak, aspirasyon yapılmasının işitme açısından risk
oluşturmadığı belirtilmektedir. İşitmede hemen düzelme elde etmek için,
tüpten timpanik membran yüzeyine taşan salgıları ve orta kulaktaki
devamını timpanik membran yüzeyinden aspire etmek uygundur.
VENTİLASYON
TÜPÜNÜN BIRAKILMA SÜRESİ
VT’nin ortalama kalış süresi Sheppard modeli için 6-10 ay, Paparella 1
modeli için 14 ay, Paparella 2 modeli için 16-18 ay olarak bildirilmiştir.
Genellikle daha uzunda sürse tüp düşene kadar beklenir. Bazı otörler tüpün
iki yılda, bazıları da üç yılda çıkarılabileceğini kabul eder. Burada
kriter çocuğun büyümesiyle fonksiyonel anatomisinin düzelmiş olmasıdır.
T-tüplerinin üç sene kadar kalabildikleri bilinir.
Tüpün tıkanması ve açılamamsı, tüpün içindeki ve çevresindeki polip ve
granülasyonlarının giderilememesi yada sistemik ve lokal tedaviye karşı
devam eden otore ve tüpün orta kulağa kaçması durumunda tüp erken
çıkarılabilir.
|
VENTİLASYON TÜPÜ KOMPLİKASYONLARI
Ventilasyon tüpü uygulanmasının amacı, timpanik membranda ve orta kulakta
uzun vadede oluşabilecek seksel ve komplikasyonların önlenmesidir. Ancak,
ventilasyon tüpü uygulanmasının da birtakım sekel ve komplikasyonları
vardır. Ventilasyon tüpü için endikasyon oluşmuş ve tüp takılmış ise, bu
tüplerin yerlerinde ve açık olarak kalıp görevlerini sürdürmeleri
amaçlanır. Bunun için en iyi yol hastanın ilk kontrolünün tüp takıldıktan
sonraki 10 gün içinde yapılması ve ardından tüpler atana kadar 2 aylık
periodlarla kontrole çağrılmasıdır. Tüpler atıldıktan sonra da ilk kış
boyunca hasta düzenli aralıklarla izlenmelidir.
Perop. Gelişen Komplikasyonlar
Anesteziye ait komplikasyonlar
Hemoraji
Tüpün orta kulağa kaçması
Postop. Gelişen Komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
Otore
Tüp çevresinde granülasyon dokusu
İşitme kaybı
Geç komplikasyonlar
Tıkanma
Tüp çevresinde granülasyon dokusu
Tüp içinde polip
Kronik süpüratif otitis media
Timpanik membranda sklerotik değişiklikler
Tüp atıldıktan sonra gelişen komplikasyonlar
Perforasyon
Timpanik membranda atrofi, retraksiyon
Timpanskleroz
İşitme kaybı
Kolesteatom
|
Tüpün Orta Kulağa
Kaçması:
İnsizyonun geniş olması önemli bir neden olmakla birlikte, yerleştirmek
için tüpün fazlaca itilmesini gerektiren ve tüpün ani olarak zarı aşmasına
yol açan dar insizyon da tüpün orta kulağa kaçmasına neden olabilir.
Otore:
Erken otorelerin, enflamasyonlu ve ödemli orta kulak mukozası ve
effüzyonun mukoid ve pürülan olduğu durumlarda sıklıkla görülebileceği
bilinmektedir. Erken otoreleri önlemek amacıyla ameliyat öncesi povidon-iyodin
solüsyonları ya da antimikrobik-steroid damla kombinasyonları ya da
antibiyotikli göz ve kulak damlaları ve ameliyat sonrasında
antibiyotik-steroid damla kombinasyonları kullanılmasının anlamlı bir
koruma sağlamadığı görülmüştür. Otoreye neden olmamak için takılan tüp
modeli ve maddesi üzerinde durulmuştur. Genellikle Sheppard ve Armstrong
modellerinin kullanımında otoreye az, Paparella 2 ve Good tüpünde sık
olarak rastlanmıştır. Otoreyi azaltmak için gümüş oksit kaplı tüpler (Activent)
ve antiseptik özellikte PVP maddesiyle kaplanmış tüpler (Microgel) de
önerilmiştir. Dr. Oğuz Basut ve arkadaşlarının kliniğimizde ocak 1996-
aralık 1997 tarihleri arasında yaptığı çalışmada Paparella VT (Smith+Nephewa)
ve Sheppard tip VT (teflon) karşılaştırıldığında otore, polip oluşumu,
kalıcı perforasyon gelişimi ve orta kulağa tüp kaçması gibi
komplikasyonları açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır.
Otoreye banyo, deniz, havuz gibi orta kulağa su kaçmasına neden olabilecek
durumların yol açabileceği de gösterilmiştir. Ancak VT nedeniyle banyoda
herhangi bir önlem alınmasına ya da deniz ve havuzda dalış yapmamak
kaydıyla kulakların korunmasına gerek yoktur.
Tedaviye direnen otorelerde genellikle Pseudomonas, Proteus ve
Staphylococcus aureus ‘un etken olduğu anımsanmalıdır. Tüp takıldıktan
sonra uygulanan sistemik antibiyotik tedavisine ek olarak lokal antiseptik
solüsyonlar (%3’lük borikli su) ve lokal antibiyotiklerin eklenmesinin
yararlı olduğu görülmüştür.
Tüpün Erken Atılması:
Erken atılmaya neden olan en önemli faktör tüpün hatalı takılmasıdır.
Erken atılmada diğer faktörler timpanik membranın atrofik oluşu, ameliyat
sonrası masif otore, hastanın 9 yaşından büyük olmasıdır.
Tüpün hatalı takılmasını önlemek için miringotomi insizyonu; tüp
gövdesinin kalınlığından fazla, ancak tüpün geniş kenarından dar
olmalıdır. Özellikle atrofik ve retrakte timpanik membranlarda çok ufak
bir insizyon darbesiyle istenmeyen genişlikte miringotomiler oluşabileceği
unutulmamalıdır. Erken atılmayı önlemek için tüp takıldıktan sonra tüpün
timpanik membranla ilişkisi ve tüm çevresinin kontrolü yapılmalıdır.
Atrofik timpanik memranda özellikle timpanik membranın fibröz tabakasının
zayıflaması erken atılmalara neden olabilir. Masif otore oluşumu tüpü
laterale sürükleyerek yerinden çıkmasına neden olur.
Dr. Basut ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada VT’leri atılma süreleri
açısından karşılaştırıldığında Paparella tip VT Sheppard tip VT’ne göre
daha uzun sürede atılmıştır.
İşitme Kaybı:
Erken dönemde ortaya çıkan bir işitme kaybı hatalı bir manipülasyona,
kemikçik zincirde oluşabilecek travmalara, çok geniş bir insizyona ya da
aspiratörün uzun süre ve derin kullanımına bağlı olabilir. Ayrıca, sadece
takılan tüpün yarattığı ve özellikle alçak frekanslarda 22 dB’e varan
iletim tipi işitme kayıpları gözlenmiştir. Geç dönemdeki işitme kayıpları,
timpanik membranda ya da timpanik kavitede oluşabilecek değişikliklere (perforasyon,
retraksiyon, timpanskleroz) ve otore durumlarında Pseudomonasların
yuvarlak pencere yoluyla toksik etkisine bağlı olabilir.
Tüpün Tıkanması:
Tıkanma sorununu azaltmak için tüplerin üretim aşamasında model, madde ve
yöntem farklılıkları önerilmiştir. Sheppard ve Armstrong modellerinde
tıkanmanın az, Reuter bobin tüplerde ve T tüplerde sık olduğu
bilinmektedir. Bu amaçla paslanmaz çelik ve titanyum tüplerde
önerilmektedir. Tüpler genelde ya pıhtıyla ya da şeffaf bir sıvının tüpün
lümeninde kurumasıyla tıkanır. Tıkanmayı önlemek için takma işlemi
sırasında fenilefrin damlatılması önerilmiştir. Tıkanan tüpler bazen
mikroskop altında dental iğne ile manipüle edilerek tıkacı lateralize
edilebilir. Bu şekilde sonuç alınamayanlarda topikal solüsyonlarla
yumuşatma yoluna gidilebilir. Hidrojen peroksit kullanımı yararlı
olabilir.
Tüp Çevresinde Polip ya
da Granülasyon Dokusu Oluşumu:
Genellikle düzenli olarak kontrole gelmeyen olgularda görülen gecikmiş bir
enflamasyon bulgusudur. Bu durumlarda sistemik antibiyoterapiye gerek
duyulmadan aspirasyon, polipektomi, lokal antiseptik solüsyonlar (%3’lük
borikli su) ve lokal steroid kullanımıyla on günlük bir tedavi sonunda
bulgular kaybolur. Tedaviye direnen olgularda sistemik antibiyoterapiden
tüpün çıkarılmasına kadar bir çok yöntem denenebilir.
Segmentel Atrofi,
Atelektazi, Timpanskleroz:
Bu komplikasyonlar aslında VT takılmaması durumunda EOM sekeli olarak
görülebilecek patolojilerdir. Ancak VT uygulamaları sonrasında atrofi ve
atelektazi en az iki kat, timpanoskleroz ise 5-6 kat daha fazla görülür.
VT takılmadan doğrudan EOM sekeli olarak görülen atrofi ve atelektaziler
üst arka kadranda veya attikte görülürler. Tüp sonrası atrofi ve
atelektazilerse daha çok tüpün takıldığı ön kadranlarda zedelenen liflere
bağlı olarak görülür. Bunlar arka kadrandaki ve attiktekilere göre daha az
destrüktiftir.
Perforasyon:
Bu sekel daha çok tüpün kalış süresi (>2 yıl), mükerrer tüp takılması,
timpanik membranın atrofik olması, tüpün modeli ve oluşan otorelerle
ilişkilidir. T tüplerde ve geniş tüplerde %10-20 sıklığında perforasyon
görüldüğü bildirilmiştir. Standart tüplerde bu oran %1’in altındadır.
Bunların %50’si kendiliğinden kapanır. Perforasyonun kalıcı olarak kabul
edilmesi için 6 ay-1 yıllık bir süre geçmelidir. Perforasyon oluşmasını
önlemek için özellikle T tüplerde ve geniş kenarlı tüplerde tüp attıktan
ya da çıkarıldıktan sonra perforasyon kenarlarının desepitelize edilmesi
ve üzerine ince bir tabaka (kağıt) örtmek uygun olabilir. Kapanmayanlarda
enfeksiyon sorunu oluşmamışsa, işitme kaybı azsa ve altta yatan başka bir
patoloji yoksa hastanın yaşına ve sosyal gereksinimlerine de dikkat
edilerek beklenebilir.
Kolesteatom:
Kronik EOM’nin yarattığı enflamasyon ve yol açabileceği retraksiyon
cepleri yoluyla kolesteatom için yatkınlık oluşturduğu bilinmektedir. VT
takılması bir yanda bu yatkınlığı önlerken bir yandan da çok ender de
olsa, epidermal implantasyon yoluyla ve oluşturabileceği perforasyon
yoluyla kolesteatoma yol açabilir. Kolesteatom insidansı 5 yaşında küçük,
T tüp uygulanan mükerrer tüp takılan, otoresi sık tekrarlayan ve tüpü 12
aydan uzun süre kalan olgularda yüksektir. Burada esas dikkat edilmesi
gereken nokta, tanı ve tüp takma aşamasında, kronik EOM tanısının mevcut
bir kolesteatomu gizlemediği konusunda emin olmaktır. Kolesteatom
oluşumundan kaçınmak için miringotomi insizyonu annulustan uzak yapılmalı,
tüp mikroskop altında çıkarılmalı ve perforasyon kenarları epitel dokudan
temizlenmelidir.
YENİDEN VENTİLASYON TÜPÜ
TAKILMASI
Önceden VT takılan ve düşen olgularda kronik effüzyon nedeniyle ya da
normal havalanan kulaklarda rekürren otitleri engellemek amacıyla VT
takılabilir.
EOM, tüp tıkandıktan ya da atıldıktan hemen sonra veya hayatın herhangi
bir döneminde nüks edebilir. Erken nüks, genellikle tüp atıldığında
effüzyonun bulunması durumunda, ilk ÜSYE sırasında ya da ilk kışta
oluşabilir ve risk faktörlerinin etkin olarak devam ettiğini gösterir.
Nükslerin kendiliğinden iyileşmeleri primer olgulardaki kadar sık değildir
ve zarda retraksiyon daha sık görülür.
VT sonrası nüksü kolaylaştıran faktörler ilk müdahaledeki timpanik
membranın kalınlığı, orta kulak effüzyonunun koyuluğu ve/veya fazlalığı,
tüpün erken atılması ya da erken alınması, erkek cinsiyet, yuva-kreş
ortamının devamıdır.
VT sonrası effüzyonun nüksü durumunda medikal tedaviyle düzelme
sağlanmazsa kaçıncı kez olduğuna bakılmadan VT tekrarlanabilir. Burada
önemli olan risk faktörlerinin mümkün olduğunca dışlanması ve sekel
kalmamasını sağlayacak şekilde izleme ve tedavi sürelerinin ve
sıklıklarının belirlenmesidir. Bütün bunlara rağmen olguların %3-5’inde az
ya da çok sekel kalabilmektedir.
|
KAYNAKLAR
Andrew f. Inglis, Jr., Tympanostomi Tubes in: Cummings CW, Fredrickson JM,
Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, Otolaryngology Head &
Neck Surgery, Vol. 5, Ch.30, Mosby-Year Book 1998, 478-87
Hızalan İ. , Effüzyonlu Otitis Media in: Türkiye klinikleri KBB Otitis
Media özel sayısı Vol. 1, Sayı 2, Ağustos 2001, 68-79
Hızalan İ., Effüzyonlu Otitis Media in:Çelik O. Kulak Burun Boğaz
Hastalıkları ve Baş ve boyun Cerrahisi, Ch 1.8, Turgut Yayıncılık 2002,
116-42
Basut O, Coşkun H. Erişen L, Ertürk A, Tezel İ, Onart S, Paparella ve
Sheppard Ventilasyon Tüplerinin Etkinliği ve Komplikasyonları, Otoskop
2000;1: 16-19
Friedman Rick A, Kesser Bradley W, Surgery of Ventilation and Mucosal
Disease in: Brackmann Derald E, Shelton c, Arriga M. A, Otologic Surgery,
Ch 6, W. B. Saunders Company 2001, 68-81
Lentsch E. J., Goudy s, Ganzel T. M, Goldman J. L, Nissen A. J, Rate of
Persistent perforation After Elective Tympanostomy Tube Removal İn
Pediatric Patient, İnt. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Vol 54,
Iss 2-3, August 2000, 143-48
Sheahan P, Miller I, Sheahan J. N, Earley M. J, Blayney W, Incidence and
Outcome of Middle Ear Disease in Cleft Lip and/or Cleft Palate, İnt.
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Vol 67, Iss 7 July 2003, 785-93 |
|
|
|
|