TEMPOROMANDİBULER EKLEM DİSFONKSİYONLARI

Dr. Ş. Bilge ÇELİK, Mart 2004

Temporomandibüler eklem disfonksiyonları, eklem içi veya eklem dışı patolojiler sonucunda eklem işlevlerinde olan bozukluklardır. Temporomandibüler eklem disfonksiyonlarının yaygınlığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, 40-70/1000 sıklıkla görüldüğü tahmin edilmektedir. Dahası hastalık veya disfonksiyon olmasa bile, temporomandibüler eklemde bir takım erken bulguların toplumun yarısında olduğu tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nin kayıtlarına göre bu eklemin sorunları için yılda yaklaşık 30 milyar dolar harcanmaktadır. Yine yılda yaklaşık 550 milyon iş günü heba olmaktadır. Bu hastaların bir çoğu yüz ağrısı, kulak ağrısı, baş ağrısı şikayetiyle hekime başvururlar. Genelde de ilk başvurulan hekim grubu kulak burun boğaz hekimleridir. Bu yüzden temporomandibüler eklem hastalıkları iyi bilinmelidir.

Genellikle hastalığın başlangıç yaşı 18 ila 26 arasında değişmekle birlikte, hekime başvuru yaşı da 20 ila 50 arasında değişmektedir. Bayanlarda erkeklerden 5 kat daha fazla görülmektedir. Hastalığın ırk, genetik, coğrafi ve sosyoekonomik durumla ilişkisi bulunmamaktadır. Hastaların yaklaşık 1/5’i tedaviye ihtiyaç duymaktadırlar. Çeşitli tedaviler uygulanmış hastaların 1/10’unda ise cerrahi tedavi gerekli olmaktadır. Yine cerrahiye verilen hastaların %90’ı bayandır. Temporomandibüler eklem disfonksiyonu olan hastaların %50’si eklem fonksiyonlarını fizyolojik sınırlara yakın olarak sürdürebilmektedir.

“Temporomandibüler eklem disfonksiyonları” başlığı bir anlamda bir şemsiye gibidir. Öyle ki, bu başlık altında iki büyük hastalık grubu bulunmaktadır; 1) Gerçek temporomandibüler eklem patolojileri, 2) Çiğneme kaslarının primer tutulumuyla giden “Myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome” (Myofasiyan ağrı-disfonksiyon sendromu). Her iki grubun belirti ve bulguları son derece benzerdir. Bu yüzden Temporomandibüler eklem hastalıklarının tanı ve tedavisinde güçlükler yaşanmaktadır. Aynı zamanda bu bölgede temporomandibüler eklemle ilişkisi olmadığı halde benzer belirtileri olan ve ayırıcı tanıya giren birçok durum bulunmaktadır.

ANATOMİ

Temporomandibüler eklem sorunlarını anlayabilmek için elbette bu bölgenin anatomisini iyi bilmek gereklidir. Bu eklem, ramus mandibularisin üst kenarındaki “processus condylaris” ile temporal kemiğin skuamöz parçasının dış yan yüzünde bulunan “glenoid fossa” arasındadır. Processus condylaris glenoid fossanın ön kısmı ile eklem yapar. Glenoid fossanın ön sınırını  “eminentia articularis”, arka sınırını ise dış kulak yolu ve “fissura petrotympanica” oluşturmaktadır. Eklemi yapan yüzeyler fibröz konnektif dokuyla kaplıdır. Bu tabakanın altında ise hyalen kartilaj bulunmaktadır. Bu kartilaj özellikle kondilde korumasızdır ve aynı zamanda büyümeden sorumlu önemli bir bölümdür. Burada olabilecek bir hasar sadece mandibulanın büyümesini değil, aynı zamanda maksilla ve yüz gelişimini de etkiler. Temporomandibüler eklem aynı zamanda vucutta bulunan diğer eklemlerden de önemli bir farklılık göstermektedir. Bu farklılık da eklem yüzeyleri arasında kartilaginöz bir disk bulunuşudur. Disk sinovya ile kaplı iki ayrı kavite oluşturmaktadır. Bu disk eklem yüzeyleri arasındaki uyumsuzlukları gidererek ekleme stabilite sağlar. Aynı zamanda bir darbe emici olarak da işlev gören bu disk mandibula kondilinin rotasyonel ve kayma hareketlerini de kolaylaştırır. Diskin normal pozisyonun bozulması “internal derangement” olarak tanımlanır ve bu durum eklem hareketlerinde bozulmalara yol açabilir. Her iki eklem yüzeyini saran bir eklem kapsülü bulunmaktadır ve kapsül processus condylarisin eminentia artikülarisi aşmasına izin verir.

Mandibula birkaç ligament sayesinde pozisyonunu korumaktadır:

1) Kapsüler ligament, eklemin mediali ve lateralinde bulunmaktadır.Temporomandibüler eklemi sararak içe, dışa ve aşağıya karşı olan kuvvetlere engel olur. Sinovyal sıvıyı tutar.  Kapsüler ligamentin diğer önemli bir işlevi, proprioseptif feed back sağlamasıdır

2) Kollateral (diskal) ligamentler, medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Diskin kondilden uzaklaşmasını engeller ve rotasyona izin verirler.

Temporomandibüler eklem hareketlerini sağlayan 4 çift çiğneme kası bulunmaktadır;

1) M. Temporalis: Fossa temporalisde bulunan bu kasın alt ucu zigomatik arkusun medialinden geçerek  koronoid çıkıntıya tutunur. Mandibulanın yukarıya doğru hareketini sağlar.

2) M. Massater: Zigomatik arkusa tutunarak başlar ve aşağıya doğru ilerleyerek ramus mandibula alt kenarına ve angulus mandibulaya tutunur. Mandibulanın yukarıya doğru hareketini sağlar.

3) M.Pterygoideus medialis: Sfenoid kemiğin pterygoid çıkıntısının lateralinden başlar ve aşağı doğru uzanıp ramus mandibulanın iç yan yüzüne tutunur. Bu kas mandibulanın arka kısmını yukarı kaldırır ve ayrıca lateral ve öne doğru olan mandibula hareketlerini sağlar.

4) M. Pterygoideus lateralis: Sfenoid kemiğin pterygoid çıkıntısının lateralinden başlar ve arkaya doğru giderek eklem kapsülüne tutunur. Bu kas processus condylarisin eminentia articularisin önüne geçmesine izin vererek ağzın açılmasını sağlar.

Tüm çiğneme kaslarının inervasyonu N. mandibularisden sağlanmaktadır.

Ramus mandibularisde kondiler çıkıntının önünde yer alan yapıya “processus coronoideus” denir. Bu çıkıntıya da temporal kas tutunmaktadır. Yine lateral kenarı boyunca massater de buraya yapışmaktadır.  Her iki çıkıntı arasında da “incisura mandibularis” bulunmaktadır. Buradan da masseterik arter, maksiller arter ve eklem kapsülünü kanlandıran internal maksiller arterin dalları geçmektedir.

Temporomandibüler eklemin inervasyonu mandibüler sinirin dalları vasıtasıyla gerçekleşir. Trigeminal sinirin diğer dallarıyla olan bağlantılar yansıyan ağrı mekanizmasını açıklamaktadır.

Sağlıklı bir eklemde kondil ve disk bütünlük içinde olan anatomik yapılardır. Medial ve lateral ligamentler, retrodiskal yastık, kondil ve disk arasında bağlantılar içermektedir.

Bu eklemin yine diğer eklemlerden önemli bir farklılığı da dişlerle olan etkileşimidir. Dişler oklüzyonda olmadığında ilişki kemik yapılar, kaslar ve ligamentlerledir. Dişler kontak hale geçtiklerinde ise mandibula kondilinin son pozisyonunu saptarlar.

Her iki temporomandibüler eklem arasında da bir ilişki mevcuttur. Bu da vücudun diğer eklemlerinden önemli bir farklılıktır. Mandibula her iki sonlanmasından olan bağlanma özelliğiyle ve her iki sonlanmada da birbirlerinde bağımsız hareket olmaması özelliğiyle, vucudumuzdaki tek kemiktir. Bunun klinik olarak bir önemi vardır; bir taraftaki fonksiyon bozulması diğer eklemin hareketlerini de değiştirmektedir. Böylece unilateral bir durum, karşı taraf eklemde primer sorun olmamasına rağmen ağrı ve disfonksiyona neden olabilir. Bu fenomen bilateral semptomlarla gelen hastalarda hatırlanmalıdır.

Temporomandibüler Eklemin Hareketleri

Kondiller ile diskin alt yüzü arasında menteşe hareketi (ginglymus) oluşmaktadır. Diskin üst yüzü aşağıya, eklem eminensine doğru kaydığında oluşan hareket ise kayma (translatuar) hareketidir. Yani mandibula-disk hareketi rotatuardır ve disk-temporal kemik hareketi translatuardır. Bu hareketler sonucunda oluşan çene hareketleri ise; açma, kapama, protrüzyon (öne çıkma), retrüzyon (geri çekme) ve dış yan rotasyonudur.

Dinlenme pozisyonunda çiğneme kaslarının etkisiyle eklem yüzeyleri birbirlerine dik pozisyonda bulunurlar. Üst ve alt dişler arasında ufak bir açıklık vardır ancak dudaklar temas halindedir. Anterior superior eklem yüzeyleri, temporal kemiğin eklem eminensinin arka meyillerine zıttır.

Çenenin açılması birleşik bir harekettir. Disk ile kondilin eklem eminensinde aşağı doğru yaptıkları translatuar hareket ve kondillerin diske karşı yaptıkları rotatuar (menteşe) hareketi sonucu oluşur. Kayma fazında mandibulanın eminensden aşağı kayması sırasında öne ve aşağıya doğru hafif bir hareket oluşur. Rotatuar hareket ramusta süspansiyon merkezi oluşumuna neden olur. Bundan dolayı mandibula gövdesi ağzı açmak için aşağıya doğru hareket ederken, mandibulanın açısının arka kısmı hafifçe arkaya hareket eder. Hareketi lateral pterigoid kaslar başlatır. Bu, digastrik, geniohyoid ve milohyoid kaslar tarafından mandibulanın aşağı çekilmesi ile takip edilir. Bu sırada hyoid kemik infrahyoid kaslarca fikse edilmiştir.

Çenenin kapanması karmaşık bir harekettir. İlk olarak kondiller ve disk, eklem eminensi üzerinde aşağı ve öne kayarken çenenin protrüzyonu meydana gelir. Takiben kondiler fiksasyon ve mandibulanın depresyon ve retraksiyonundan oluşan yükselme hareketi gerçekleşir. Mandibulanın protrüzyonu için, lateral pterigoid kas, medial pterigoid kaslar tarafından desteklenir, bu sırada temporal kas ve masseter mandibulayı yükseltir. Retrüzyon masseter kasının derin kısmı ve temporal kasın bazı lifleri tarafından yaptırılır. Çenenin protrüzyonu lateral pterigoid kasların kasılması ile oluşur ve bu hareket disk ile kondilin eklem eminensinin önüne ve aşağısına doğru kaymasına neden olur. Tam tersine retrüzyon çeneyi dinlenme pozisyonundan daha arkada bir pozisyona sokar; bu hareket temporal kas tarafından yaptırılır.

TEMPOROMANDİBÜLER EKLEM DİSFONKSİYONLARINDA ETYOLOJİ

A) LOKAL NEDENLER

* Travma; fraktürler, dislokasyonlar, fizik zorlanma

* Dental problemler; maloklüzyon, hatalı dolgu ve dental uygulamalar, diş erimesi (diş gıcırdatmaya bağlı)

* İnflamatuar hastalıklar; Sinovit, kapsülit

* Hiperekstansiyon

* Kondil-disk kompleksinde bozulmalar

* Fasiyal kas hastalıkları; kas kontraktürleri, noninflamatuar myalji

* Fasiyal kaslarda gelişim problemleri

* Eklemin konjenital anomalileri; Eklem tümseğinin yüksek olması, kondiler fossanın anormal morfolojisi, lateral pterigoid kasın anormal bağlanması

B) SİSTEMİK NEDENLER

* Cinsiyet

* Psikososyal bozukluklar

* Sistemik eklem hastalıkları

* Konjenital nedenler; malformasyonlar, gelişim bozuklukları

* İnflamatuar hastalıklar; poliartrit, fibrozit

* Kemik hastalıkları

TEMPOROMANDİBÜLER EKLEM DİSFONKSİYON NEDENLERİ

“Temporomandibüler eklem disfonksiyonları” terimi geniş bir hastalık grubunu ve fonksiyonel bozuklukları kapsayan bir başlıktır. Temporomadibüler eklem disfonksiyonları iki ana gruba ayrılarak incelenebilirler; gerçek eklem hastalıkları ve myofasiyal ağrı-disfonksiyon sendromu.

Vucudumuzda bulunan tüm eklemleri etkileyebilen konjenital ve gelişimsel anomaliler, travmatik incinmeler, dislokasyonlar, ankilozlar, artritlerin çeşitli formları, neoplastik hastalıklar temporomandibuler eklemi de tutabilmektedir. Fakat bu eklemde diğerlerinden farklı olarak internal derangement bulunabilir. Bahsedilen nedenler bir eklemi tuttuğunda hemen tüm durumlarda benzer tedavi yöntemleri uygulanmasına karşın, temporomandibuler eklemin anlatılan farklı anatomik ve fonksiyonel özelliklerinden dolayı tedavide çeşitli varyasyonlar gerekli olmaktadırlar.

Yine çiğneme kaslarının tutulumuyla giden ve altında büyük oranda psikolojik faktörlerin yattığı myofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu da temporomandibüler eklem işlevlerinde bozulmalara yol açabilmektedir. Hatta bu hastalık grubu eklem disfonksiyonuna yol açan en sık nedendir ve temporomandibüler eklemin tüm gerçek hastalıklarından daha sık görülürler.

A) TEMPOROMANDİBULER EKLEMİN GERÇEK HASTALIKLARI

   1) KONJENİTAL VE GELİŞİMSEL ANOMALİLER

  2) TRAVMATİK İNCİNMELER

  3) DİSLOKASYONLAR

  4) ANKİLOZ

  5) ARTRİTLER

  6) NEOPLAZMLAR

  7) INTERNAL DERANGEMENTS

1) KONJENİTAL VE GELİŞİMSEL ANOMALİLER

Mandibüler gelişimde kondilin önemli bir rolü bulunmaktadır. Bu yüzden kondilin konjenital yokluğu (kondiler agenezi, otomandibüler disostosis, hemifasiyal mikrosomi), condiler hipoplazi veya kondiler hiperplazi gibi konjenital anomaliler şiddetli fasiyal anomalilere neden olabilirler. Her durumun tedavisi farklı olduğundan ayırıcı tanı önem taşımaktadır. Genel olarak nadir görülürler.

Kondiler agenezi

Kondiler agenezi, koronoid çıkıntı, kondiler çıkıntı, ramus mandibula ve mandibula cisminin tamamının yada çeşitli bölümlerinin olmayışı ile tanımlanır. Aynı zamanda, kondiler agenezi ile ilişkili olabilecek iç ve dış kulak anomalileri, temporal kemik, parotis bezi, çiğneme kasları ve fasiyal sinir anomalileri de bulunabilir. Temporomandibüler eklem ve mandibula grafileri kemik tutulumunun derecesini gösterebilir. Böylece benzer fasiyal deformiteler yapan diğer durumlarla ayırıcı tanı yapılmasına yardımcı olabilir.

Kondiler agenezinin erken tedavisi deformitenin derecesine göre endikedir. Tedavide amaç normal ramus ağırlığını sağlamak ve büyüme geriliği olan bölümleri restore ederek ileri mandibuler deformitelerin önüne geçmektir. Kostokondral greftle eklem onarımında en iyi başarı sonuçları kondilin ve ramusun büyük kısmının olmadığı durumlarda elde edilir. Bununla birlikte daha hafif deformiteli hastalarda problemi çözmede osteogenesisin yönlendirilmesi faydalı olabilmektedir. Ortodontik terapi, ortognatik cerrahi, otoplasti,  fasiyal büyütme için yumuşak ve sert doku greftleri sıklıkla rekonstrüktif işlemi tamamlamak için gerekmektedir.

Kondiler hipoplazi

Mandibula kondilinin hipoplazisi konjenital olabilir fakat daha sıklıkla travma, infeksiyon, postnatal X ışınlarına maruz kalma altta yatan nedendir. Kondiler büyümenin gerilemesi, mandibula cisminin kısalığı, yüz dolgunluğu, çenenin etkilenmiş tarafa doğru deviasyonuyla karakterize fasiyal deformiteye yola açar. Kontrlateral tarafta mandibula büyümeye devam eder ve yüz düzleşmiş gibi görünür. Mandibular ve fasiyal deformitenin derecesi hipoplazinin şiddetine ve ortaya çıktığı yaşa bağlıdır. Tanı gelişim sürecinde olan fasiyal deformite öyküsüne, radyolojik olarak kondiler deformitenin ortaya konulmasına ve tekrarlayan travma öyküsüne dayanır.

Tanı gelişim periyodu sürecinde konulduğunda kostokondral greftle kondilin yapılandırılması endikedir. Bununla birlikte osteogenesisin yönlendirilmesi bir tedavi alternatifidir. Erişkinlerde normal tarafın kısaltılması ve anormal tarafın uzatılmasını sağlayan ortognatik cerrahi yöntemler estetik ve fonksiyonu sağlamaktadır. Normal oklüzyonu sağlayabilmek için ortodontik tedaviler sıklıkla gerekli olmaktadır.

Kondiler hiperplazi

Kondiler hiperplazi bilinmeyen bir etyolojik nedenden dolayı, yavaş ilerleyen unilateral mandibula gelişimi sonucu olarak fasiyal asimetri, maloklüzyon ve çenenin etkilenmeyen tarafa deviasyonuyla karakterize bir durumdur. Kondiler hipoplaziye zıt olarak bu durum normal tarafta mandibula gelişiminin durmuş olduğu 2. dekadda ortaya çıkmaktadır. Radyolojik olarak kondil normal şekilde olabilir fakat mandibula boynu uzamıştır veya tüm kondil simetrik olarak büyümüştür. Bu kondiler asimetri oluşturan osteom veya osteokondrom ile ayırıcı tanıda önemlidir.

Kondiler hiperplazi tedavisi, kondilin hala büyüyüp büyümediğine bağlıdır. Bu da sintigrafi ile saptanır. Büyüme hala devam ediyorsa kondilektomi endikedir. Büyüme durmuş ise tedavide ortodontik ve ortognatik düzeltme cerrahileri uygulanır.

2) TRAVMATİK İNCİNMELER

Mandibuler travma sonrasında en sık kırık olan bölge koronoid çıkıntıdır. Tanıda fizik muayene ve radyolojik bulgular önemlidir. Genellikle preauriküler ağrı, hassasiyetle birlikte ağzı açmakta güçlük bulunmaktadır. Unilateral fraktürlerde ağız açılırken çene etkilenen tarafa doğru kayar. Bilateral farktürlerde deviasyon olmamakla birlikte “anterior open bite” sıklıkla bulunur. İntrakapsüler kondiler fraktür kısa süreli maksillomandibüler fiksasyon ile tedavi edilir. Erişkinlerde kondiloid fraktürlerde malpose olmuş segment çene fonksiyonlarını etkiliyorsa, etkilenen tarafta oklüzyon yapacak diş yoksa, condiloid çıkıntı bilateral kırıldıysa ve geniş olarak disloke olduysa maksillomandibuler fiksasyon yapılamaz. Bu durumlarda açık redüksiyon yapılmalıdır. Açık redüksiyonu gerektiren diğer durumlar arasında maksillobandibuler fiksasyon için gerekli diş olmaması, mandibula, maksilla veya orta yüzde ilişkili fraktürlerin olması gösterilebilir. Çocuklarda kapalı redüksiyon ve fiksasyon diğer metotlarla olabilecek gelişimsel deformitelerin önüne geçebilmek için tercih nedenidir.

3) DİSLOKASYONLAR

Çene disloke olduğunda mandibula sadece arka dişlerin birbirleriyle kontakt halde olduğu açık pozisyonda durur. Sıklıklarına göre birbirlerinden ayırt edilen 3 tip dislokasyon bulunmaktadır: tek,akut dislokasyon; kronik rekürren dislokasyon; kronik persistan dislokasyon. Sadece son iki durumda cerrahi tedavi gerekmektedir. Akut dislokasyon; lokal anestezi, intravenöz sedasyon veya genel anestezi desteğinde manuel redüksiyonla düzeltilir.

Kronik rekürren dislokasyon, gerilmiş dokularda skar formasyonu oluşturmak amacıyla eklem kapsülü içine sklerozan ajan enjeksiyonuyla tedavi edilebilir. Aynı etki kapsülorafi yöntemiyle de sağlanabilir. Kapsül laksitesine yol açan sık epileptik nöbetler, diskinetik çene hareketleri gibi kontrol altına alınamayan durumlar varsa, hastaya lateral pterigoid myotomi yapılması gerekebilir.

Kronik persistan dislokasyonların bir kısmı mandibula köşelerinden geçirilen traksiyon tellerinin yardımıyla manuel olarak redükte edilebilir. Bu yöntem ile başarısız olunursa koronoid çıkıntının önünden yapılan vertikal bir insizyon arasından yapılan temporal myotomi genellikle tedavide etkindir. Son çare olarak da preauriküler insizyon içinden kondillerin direk manüplasyonu veya kondilektomi yapılabilir.

4) ANKİLOZ

Temporomandibuler eklem ankilozları aynı zamanda konjenital anomaliler, infeksiyon veya neoplazilerden kaynaklanabilmelerine rağmen; en sık nedenleri travmatik incinmeler ve romatoid artrittir. Eklemi tutan gerçek ankiloz ile; koronoid çıkıntının büyümesi, zigomatik arkusun çökme kırıkları, cerrahi skar gibi eklem dışı yalancı ankilozları birbirinden ayırmak önemlidir. İyi alınmış hikaye ve radyolojik muayene gerçek ankiloz ayrımında yardımcıdır. Radyolojide kondiler deformiteyle birlikte eklem mesafesinde daralma veya düzensizlik veya normal kemik morfolojisinde daralma görülür.

Ankilozun cerrahi tedavisinde 3 prensip bulunmaktadır. İlk olarak maksimum ramus ağırlığını sağlamak ve postoperatif mandibüler kaymayı önlemek amacıyla yeni eklem ramus üzerinde olabilecek en yüksek noktada kurulmalıdır. 2. olarak da parçaların birbirlerine olan füzyonunu önlemek amacıyla parçalar arasına yapışmayı önleyici bir materyal yerleştirilmelidir. 3. olarak da postoperatif dönemde uzun dönemli fizik tedavi sağlanmalıdır. Çocuk hastalarda kondiler büyüme noktasının yerine konulması unutulmamalıdır. Kostokondral greft bu amaçla kullanılabileceği gibi aynı zamanda mükemmel bir interpozisyonel materyalidir.

5) ARTRİTLER    

Artritler temporomandibüler eklemi en sık etkileyen anormal durumlardır. Diğer eklemleri etkileyen tüm artritler burada da görülebilir. Fakat en sık görülenler infeksiyöz, travmatik, romatoid ve dejeneratif artritlerdir.

İnfeksiyöz artritler

Temporomandibüler eklemin infeksiyöz artritleri nadirdir. Sistemik bir hastalıkla ilişkili olabileceği gibi, lokal enfeksiyonun yayılımı sonucuda görülebilir. Klinik olarak inflamasyonun lokal belirtileri ve eklem hareketinde kısıtlılık vardır. Aynı zamanda sistemik bir hastalığın da belirtileri bulunabilir. Başlangıçta radyolojik bulgu olmayabilir, fakat ilerleyen dönemde aşırı kemik destrüksiyonu gözlenebilir. Tedavide uygun hidrasyon, antibiyotikler, ağrı kontrolü ve eklem istirahati önerilmektedir. Süpüratif enfeksiyonlarda aspirasyon, insizyon ve drenaj veya kemik sekestrasyonlarının çıkartılması gerekebilir.

Travmatik artritler

Mandibulaya gelen akut travma fraktürle sonuçlanmasa bile temporomandibüler eklemde incinmeye yol açabilir. Bu hadise olduğunda aileyi gelecekte olabilecek mandibüler gelişim geriliği açısından uyarmak gerekmektedir.

Travmatik artritler eklemde ağrı, hassasiyet, ve çene hareketlerinin kısıtlanması ile karakterizedirler. Radyolojik görüntülemede bir şey bulunmayabilir veya intraartiküler ödem ve hemorajiye bağlı olarak eklem mesafesinde genişleme görülebilir. Tedavide nonsteroid antienflamatuar ajanlar, sıcak uygulaması, yumuşak diyet ve eklem istirahati önerilmektedir.

Romatoid artrit

Romatoid artritin en erken semptomları temporomandibüler eklemde olmasına rağmen genellikle ilk tutulum diğer eklemlerden başlar. Temporomandibüler eklem tutulumunda genellikle bilateral ağrı, hassasiyet ve şişme, çene hareketlerinde kısıtlılık görülür. Erken evrede radyolojik bulgu olamayabilir. Fakat ilerleyen dönemlerde, condilin artiküler yüzeyinin destrükte olduğu ve eklem boşluğunun daraldığı görülür; sonuç olarak da anterior açık ısırma gerçekleşir. Çocuk hastalarda bahsedilen destrüksiyon mandibüler gelişim geriliğine ve fasiyal deformiteye yol açabilir. Tüm hastalarda ankiloz olasıdır.

Tedavi diğer eklem tutulumlarıyla benzerdir. Akut fazda antienflamatuar ajanlar verilir ve hareket kaybını önlemek için eklem egzersizleri önerilir. Şiddetli vakalarda ağrı ve enflamasyonu kontrol edebilmek için hidroksiklorokin, altın ve penisilamin kullanılabilir. Cerrahi ankiloz geliştiğinde endikedir.

Dejeneratif artrit

Primer dejeneratif artrit yaşlı insanlarda görülür ve yaşlanmanın getirdiği normal bir sonuçtur. Başlangıç sinsidir; semptomlar orta derecededir ve hastalar nadiren yakınırlar. Sekonder dejeneratif artritin nedeni genellikle travma ve myofasial ağrı sendromuyla ilişkili kronik diş kapamadır. Genç hastalarda görülür ve ağrı, eklem hassasiyeti, klik sesi yada krepitasyon, eklem hareket kısıtlılığı gibi semptomlar çok daha şiddetlidir. Genellikle tek taraflıdır. Radyolojide kondil yüzeyinde düzleşme, artiküler yüzeyin erezyonu, osteofit formasyonu görülebilir.

Tedavide nonsteroid ajanlar, yumuşak diyet, eklem istirahati önerilebilir. Ayrıca diş sıkma ve gcırdatma alışkanlığı olan hastalara ısırma protezi uygulanabilir. Bu tedaviler 3-6 aya kadar sonuç vermezse ve kondilin artiküler yüzeyinde kemik değişiklikleri radyolojik olarak bariz hale gelirse cerrahi tedavi endikedir. Bunda da eklem yüzeyini düzgün hale getirmek için minimal kemik eksizyonları yapılmalıdır. Tüm kortikal tabakanın gereksiz olarak kaldırılması (kondiler traş veya kondilotomi olarak adlandırılır), resorpsiyon sürecinin devamına yol açar ve kaçınılması gereken bir durumdur.

6) NEOPLAZMLAR

Temporomandibüler eklemden kaynaklanan primer neoplazmlar sık değildir. En sık görülen benign tümörler arasında kondroma, osteokondroma ve osteoma sayılabilir. Aynı zamanda izole miksoma, fibröz displazi, dev hücreli reperatif granüloma, synovialoma, kondroblastoma, osteoblastoma ve sinovyal hemanjiom vakaları bildirilmiştir. Malign tümörler bile daha az sıklıkla görülmektedir. Bunlar arasında fibrosarkoma, kondrosarkoma ve multiple myeloma az sıklıkla bildirilmiş tümörlerdir. Temporomandibüler eklem aynı zamanda parotis veya yanakdaki neoplazmlar tarafınca erode edilebilir veya kondile uzak yerlerden metastaz görülebilir.

Temporomandibüler eklemde tümör ağrıya, eklem hareketlerinde kısıtlılığa, dişlerin oklüzyonunda güçlüğe neden olabilir.

7) INTERNAL DERANGEMENTS

Temporomandibüler eklemin en sık görülen hastalığıdır. Internal derangement terimi temporomandibüler eklem içerisindeki tüm hastalıkları kapsar ancak genellikle disk deplasmanı ile eşit anlamda kullanılmaktadır. Disk deplasmanı, kondiler çıkıntı ile disk arasındaki bağların kopması ve bunu takiben lateral pterigoid kasın çekmesi sonucu oluşur. Internal derangement’a neden olarak; travma, mandibuler hiperekstansiyon, myofasial ağrı sendromuna eşlik eden lateral pterigoid kas spazmı, eklemin sürtünme özelliklerindeki değişiklikler, kronik diş gıcırdatma veya sıkma sonucu eklemde oluşan dejeneratif değişiklikler gösterilmektedir. Mandibuler hiperekstansiyon 3. molar diş çekimi veya tonsillektomi sırasında olabilir. Disk lateral pterigoid kas çekmesi sonucu olarak en sık anteromedial yöne deplase olur.

Internal derangement’ın üç formu bulunmaktadır:

Tip 1: Ağzı açmakla redükte olan anterior disk deplasmanı. Klik yada hafif bir patlama sesiyle karakterizedir.

            Tip 1a: Eklem üzerinde ağrısız klik veya hafif patlama sesi

            Tip 1b: Eklem üzerinde ağrının eşlik ettiği klil veya hafif patlama sesi

Tip 2: Ağzı açmakla redükte olmayan disk deplasmanı. Kitlenmeyle karakterizedir.

Tip 3: Artiküler eminense disk adezyonu. Kondilin kayma hareketi gerçekleşemediğinden dolayı, ağzı açmada kısıtlılık vardır.

Internal derangement’ın sonucu olarak eklem diskinde veya daha sık olarak disk ve retrodiskal doku arasındaki bağda perforasyon gelişebilir. Eklem hareketlerinde güçlük ve ses üretimi olduğunda, internal derangementda en sık görülen semptom ağrıdır. Tanı genellikle hikaye ve fizik muayene ile konulur. MR ile görüntülemede disk pozisyonunun izlenmesi tanıyı doğrular.

Ağrısız klik sesi alınan ve çene disfonksiyonu olmayan hastalara tedavi gerekmez. Ağrısı olan hastalara tedavide nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, açık-ısırma cihazları, lateral pterigoid kas spazmı olduğunda kas gevşeticiler önerilebilir. Bu tedavilere cevap vermeyen ağrısı ve klik sesi olan hastalarda, eklem diski açık cerrahiyle (diskoplasti) veya artroskopik olarak yerine yerleştirilmelidir.

Redükte olmayan anterior disk deplasmanı olan hastalarda cerrahi tedavi acele olarak yapılmalıdır. Çünkü ileri dönemde disk ve kondilde tedaviyi güçleştiren dejeneratif değişiklikler ortaya çıkar. Açık cerrahide diskin deforme olduğu görülse dahi ilk olarak repozisyon denenmelidir. Eğer disk yerine yerleştirilemiyorsa, diskde veya retrodiskal dokuda tamir edilemeyecek bir perforasyon varsa, disk çıkartılmalı ve yerine aurikülar kartilaj veya dermal greft konulmalıdır. Günümüzde disk yerine geçebilecek bir alloplastik materyal bulunmamaktadır.

Anterior ve redükte olmayan disklerin tedavisinde, adezyonların ve eklem açıklığının açılmasında aynı zamanda artroskopik lisis ve lavaj yöntemi de kullanılmaktadır. Bu yöntemle diskin normal pozisyonuna gelmesi sağlanmamaktadır. Yöntem diskin mobilitesini geri kazandırmakta, böylece ağrıyı azaltmakta ve bir çok hastada fonksiyonları geliştirmektedir. Artroskopik lisis ve lavaj ile elde edilen başarılı sonuçlar, tedavide daha az invaziv bir yöntem olan artrosentezin kullanımına olanak vermiştir. Bu yöntemde, üst eklem boşluğunun sınırları saptandıktan sonra, Ringer laktat solüsyonu ile irrigasyon yapılır, hidrolik germe ve eklemin manuel manuplasyonu ile de adezyonlar lisise uğratılır. Artrosentez ile artroskopik lisis ve lavajın başarı sonuçları paraleldir.

  Eklem diskinin artiküler eminense adezyonu sonucunda kitlenmesi olan hastalar, açık cerrahiye aday değildirler. Çünkü disk relatif olarak normal pozisyonundadır. Bu gibi hastalar, normal disk mobilitesini kazandıran artroskopik lisis ve lavaj veya artrosentez ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler.

Tablo 1. Temporomandibüler eklem hastalıklarında ayırıcı tanı

B) MYOFASİYAL AĞRI-DİSFONKSİYON SENDROMU

Myofasiyal ağrı-disfonksiyon (MAD) sendromu primer olarak çiğneme kaslarını tutan, psikofizyolojik bir hastalıktır. Çiğneme kaslarının spazmı sonucu oluşan bu sendrom, temporomandibüler eklem hastalıklarını taklit eder. Ağrı iyi lokalize edilemeyen, sancılı, kör, yayılan vasıftadır ve çenenin kullanılmasıyla birlikte akut olarak ortaya çıkabilir. Ağız açıklığını kısıtlayan mandibüler disfonksiyon hastalıkla birliktedir. MAD genellikle sadece yüzün bir yarısını tutar. Muayenede çiğneme kaslarının bir veya birkaçında veya tendonlarının yapışma yerlerinde hassasiyet saptanır. Genellikle hastalar baş ağrısından yakınsalar bile, sadece kas spazmı veya gerilim tipi baş ağrısı sendromun direk veya indirek parçasıdır. Baş ağrısı genellikle temporal kas spazmı sonucu gerçekleşir. Diğer tip baş ağrılarıyla birliktelik koinsidentaldir. Aynı durum işitme azlığı, tinnitus, dilde yanma ve nöraljik ağrı şikayetleri için de geçerlidir. Bununla birlikte, lateral pterigoid kas spazmı olduğunda, hastalar kulak ağrısından ve göz arkasında derin ağrıdan yakınabilirler. Masseter kas spazmı çene ağrısına, medial pterigoid kas spazmı yutma sırasında ağrıya yol açar. MAD sendromunun bulgularına ek olarak tinnitus ve vertigo bulunmasına “Costen sendromu” denilmektedir. Bu sendromun iç kulak bulgularının nedeni olarak glossofaringeal sinir, trigeminal sinir ve timpanik pleksus sempatik liflerinin iç kulak ile olan bağlantıları gösterilmektedir.

MAD sendromu fonksiyonel bir bozukluk olarak başlamasına rağmen, sonuç olarak temporomandibüler eklemde ve çiğneme kaslarında organik bozukluklara yol açabilir. Hatta hastalarda diş bozuklukları gelişebilir.

MAD sendromunun stres bağımlı olduğuna inanılmaktadır. Stresin kökenli santral nedenlerin indüklediği, genellikle çene kasma ve diş gıcırdatma gibi parafonksiyonel alışkanlıklarla birlikte olan kas geriliminin, kasta ağrı ve güçsüzlükle sonuçlanan spazm ve kas zaafiyetine neden olduğu ileri sürülmektedir. Yiyeceklerin sürekli aynı tarafla çiğnenmesi de kas spazmına ve sonuç olarak MAD sendromuna yol açabilir. Benzer semptomlar bazen aşırı kas gerilimi, aşırı kas kontraksiyonu veya travma gibi durumların da sonucu olabilmektedir.

MAD sendromu kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Çeşitli serilerde bu oran 3:1’ den 5:1’e kadar değişmektedir. Bu sendrom çocuklarda da ortaya çıkabilmektedir. Fakat en sık ortaya çıkma yaşı 20 ila 40 yaşlar arasındadır.

Şekil 1. Myofasiyal ağrı disfonksiyon sendromunda etyoloji

Ayırıcı tanı:

Myofasiyal ağrı-disfonksiyon sendromu kardinal bulgularından dolayı, temporomandibüler eklemi tutan dejeneratif eklem hastalıkları, internal derangement ve bir çok eklem dışı organik durumlarla karışır. Bundan dolayı MAD tanısı esasen zor koyulmaktadır. Hastalardan dikkatli bir anamnez alınmalı ve diğer hastalıkları ekarte edebilmek için klinik değerlendirme dikkatli yapılmalıdır. Dişlerin periapikal radyolojik görüntülemesi ve temporomandibüler eklem görüntülemeleri (transkranial, transfaringeal veya panoramik) tanıya yardımcı olabilir. Bu grafilerde temporomandibüler ekleme ait anormallikler saptanırsa eklemin kompütarize tomografisi önerilmektedir. Hastada internal derangement düşünülüyorsa tanıda aynı zamanda MRI yardımcıdır. MRI ile diskin pozisyonu saptanabilir. Şüphelenilen diğer durumlara göre baş boyun bölgesinin diğer radyolojik görüntülemeleri ve sintigrafi tanı koymada gerekli olabilir. Ek olarak bazı hastalarda laboratuar testleri tanıya yardımcı olabilir. Örneğin enfeksiyon düşünülüyorsa tam kan sayımı; olası bir kemik hastalığı düşünülüyorsa serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeyleri; gut düşünülüyorsa serum ürik asit düzeyleri; bir kas hastalığı düşünülüyorsa serum kreatin ve kreatin fosfokinaz düzeylerinin ölçümleri; romatoid artrit düşünülüyorsa eritrosit sedimentasyon oranı, romatoid faktör, lateks fiksasyonu ve antinükleer antibody seviyeleri istenebilecek testler arasındadır. Kas fonksiyonlarını değerlendirmek için elektromyografi istenebilir. Hatta tanıyı desteklemek amacıyla psikoloji ve psikiyatri konsültasyonları gerekebilir.

Tedavi

MAD sendromu tedavisi dört basamaklıdır. Kesi tanı konulduğunda evre 1 tedaviye başlanılır. Tedavi , hastaya hastalığının anlatılması ile başlar. Hastalar sıklıkla altta yatan psikofizyolojik olayları anlamakta güçlük çekerler. Açıklamaya ağrının ve disfonksiyonel durumun nedeninin kas zayıflığı ve kas spazmına bağlı olduğu anlat ılarak başlanmalıdır. Hastanın güvenini sağladıktan sonra ise buna yol açan nedenlerin psikolojik faktörler ve strese bağlı olduğu açıklanmalıdır. Semptomları spesifik çiğneme kaslarına, bunların yerlerini açıklayarak bağlamak, hastanın ağrırının tipini ve lokalizasyonunu anlamasına yardımcı olacaktır. Baş ağrısının temporal kastan, çene ağrısının masseterden, yutma sırasında ağrının ve kulak dolgunluğunun medial pterigoid kastan, kulak ağrısının ve göz arkasında olan ağrının lateral pterigoid kastan kaynaklandığını hastaya anlatmak yararlı olacaktır.

Başlangıç açıklamalarına ek olarak, hastaya ev terapileri önerilmektedir. Hastalara diş gıcırdatma ve sıkmalarından uzak durmaları, yumaşak gıdalar, masseter kası üzerine nemli sıcak uygulaması ve masaj ve çene hareketlerinin kısıtlanması öğütlenmelidir. Kas ağrıları ve spazm nedeniyle hastalara kas gevşeticiler ve nonsteroid antienflamatuar ajanlar reçete edilmelidir. Diazepam ve ibuprofen genel olarak kullanılan ajanlardır.

Hastaların %50’si evre 1 tedaviyle yaklaşık 2 ila 4 hafta sonra rahatlarlar. Rahatlama olmayan hastalara evre 2 tedavi başlatılır. Ev terapisi ve ilaç tedavisine devam edilir fakat bu noktada ek olarak hastaya ısırma splinti uygulanır. Bu cihazın birçok tipi olmasına rağmen Hawley tip splint, posterior dişlerin birbirlerine temasını ve böylece birçok parafonksiyonel aktiviteyi önlediğinden en çok tercih edilen çeşittir. Genellikle geceleri uygulanan bu cihaz, eğer gerek duyulursa gün içinde de 5-6 saat uygulanabilir. Devamlı uygulanması posterior dişlerde bozukluklara yol açacağından önerilmemektedir.

Evre 2 terapi ile geriye kalan %20-25 hasta, 2-4 hafta içinde tedaviye yanıt vermektedir. Bu durumda önce ilaç tedavileri kesilir sonrasında ise ısırma protezi uygulamasına son verilir. Protez çıkartıldıktan sonra hastalarda semptomlara dönüş oluyorsa gece splint uygulamalarına devam edilir.

Isırma splintlerine cevap vermeyen hastalar ise yaklaşık 4-6 hafta süren evre 3 tedaviye alınırlar. Bu fazda ya fizik tedavi (ultrasonografi, elektrogalvanik sitümülasyon) yada elektromyografik relaksasyon tedavileri (biofeedback, kondisyonel relaksasyon) tedavi rejimine eklenir. Bu tedavi formlarının birbirlerine olan üstünlüğüne ve hangisinin önce kullanılması gerektiğine dair bir kanıt bulunmamaktadır. Bunlardan biri başarısız olduğunda diğer yöntemler denenebilir. Stage 3 tedavi kalan %10-15 hastaya yardımcı olabilmektedir.

Eğer anlatılan tüm tedavi yaklaşımları başarısız olursa ve tanı hakkında şüpheler doğarsa hastalardan psikoloji konsültasyonu istenmesi önerilmektedir. Bu hastanın hayatındaki olası streslerin ortaya konulmasına ve hastanın bunlarla başa çıkmasına yardımcı olacaktır. Yinede tanı hakkında şüpheler varsa hastadan ileri dental muayene ve nörolojik değerlendirme istenmelidir. Dirençli bir MAD sendromunda diğer bir alternatif ise hastaları temporomandibüler eklem hastalıklarıyla uğraşan bir kliniğe veya ağrı kliniğine refere etmektir. Çünkü bu tip hastalar tedavi için multidisipliner yaklaşımları gerektirmektedir.

Şekil 2. Myofasiyal ağrı disfonksiyon sendromunda tedavi

TME DİSFONKSİYONLARINDA DEĞERLENDİRME

1. ANAMNEZ

a) Ağrı: Ağrının ne zaman başladığı, süresi, sürekli veya intermittan olup olmadığı, karekteri (keskin, künt, batıcı), lokalizasyonu, yayılımı, ağrıyla nasıl başa çıkıldığı, sabah-akşam farklılığı sorgulanmalıdır. Sabah ağrıları noktürnal  bruksizme; akşam ağrıları ise gün boyunca devam eden strese işaret edebilir.

b) Diş gıcırdatma, diş sıkma, tırnak yeme, yabancı cisimleri kemirme alışkanlıkları sorgulanmalıdır.

c) Sakız çiğneme alışkanlığının olup olmadığı

d) Telefonu omuz ile kulak arasında sıkıştırarak konuşma alışkanlığı

e) Eklem hareketleriyle birlikte ses olup olmadığı, varsa karekteri sorulur. Tıkırtı yada gürültü kondil üzerindeki menisküsün koordineli olmayan hareketlerini ifade eder. Çene açılırken erkenden meydana gelen klik  daha bening  bir durumu ifade ederken, geç evredeki klik ileri bir internal derangementi  ifade eder. Gıcırtı  sesleri var ise  buda degeneratif  eklem hastalığı manasına gelir.

f) Kilitlenme: Çenenin kapalı kilitlenmesi genellikle ağrısızdır ve internal derangement ile ilgilidir. Açık kilitlenme mandibuler kondilin  subluksasyonu ile ilgilidir. Genellikle ağrılıdır.

g)  Travma öyküsü: Daha önce travma geçirip geçirmediği sogulanmalıdır.

h)  Önceki tedaviler: İntraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu, dental splintler ve ortodontik tedavi yönünden sorgulanmalıdır.

ı) Sosyal durum, psikolojik faktörler: MPD stresle yakından  ilgili olduğu için  hastanın iş durumu gözden geçirilmelidir. Fasiyal ağrılı hastaların % 30 unda ciddi psikiyatrik problemler tesbit edilmiştir.

2.FİZİK MUAYENE  

a) İnspeksiyonda yüzde şişlik veya asimetri varlığı araştırılmalıdır. Kas veya kemik patolojilerinden böylelikle şüphelenebilinir.

b) Çene hareketlerinin incelenmesi. İnterincidal mesafe normal koşullarda 50 mmdir. Öne arkaya doğru 10 mm değişebilir. Yani 40 mm’lik bir mesefe normal şahısların alt sınırıdır. İnternal derangementte 30-35 mmlik bir açılma vardır. Çene hareketleri  mekanik olarak  sınırlandırılmıştır ve ağrısızdır. MAD’li  hastalarda bu durum ağrılıdır.

c) Kas hassasiyeti: Çiğneme kasları  ve eklem kapsülü  palpe edilerek  muayene edilmelidir. En sık lateral pterigoid kasda hassasiyet vardır.

d) Kondil başlarının ve dişlerin beraber palpasyonu: kondilin lateral polünde baskı ile ağrı olması kapsülit veya travmayı düşündürür.

e) Çenenin palpasyonu ile klik sesi veya krepitasyon: klik sesi popülasyonda sık görülür ve ağrı yokluğunda anlamlı değildir. Krepitasyon temporomandibüler eklemde dejeneratif değişikliklerin habercisidir. Çene açılması sırasında tek bir klik sesi duyulması yüzey bütünlüğünde bozulmayı gösterirken, tekrarlayan klikler diskte yer değiştirmeden dolayı olabilir.

f) Dental değerlendirme: Dişler değerlendirilmeli  ve dişlerdeki aşınma gibi bruksizmin kanıtları aranmalıdır. Özellikle üçüncü molar diş değerlendirilmelidir.

g) Temporal arter ve karotis palpasyonu sırasında ağrı arterite işaret edebilir.

h) Eklem sesleri: Temporomandibuler eklemin açılma kliği, anterior dislokasyon posizyonundaki  diskin, kondil başı üzerindeki  uygun oryantasyonuna  repozisyonunu ifade eder. Açılma ve kapanma klikleri diskin açılma sırasında yerine geldiğini, kapanma sırasında yine disloke olduğunu ifade eder. Steteskop ile  tesbit edilen gıcırtı sesleri ileri  evre dejeneratif eklem hastalığını ifade eder.

ı) Lokal anestezi uygulayarak nöral blokaj yansıyan ağrı ile ağrının orjinini ayırmada faydalıdır.

i) Rutin kulak burun boğaz muayenesi

Ek fizik muayene bulguları arasında:

Herhangi bir çeyrek kadranda molar dişlerin komplet yokluğu,

Geniş ağız açma sırasında çenenin ağrılı tarafa deviasyonu,

Kulak altında, mandibüler kondile doğru yapılan basınçla ağrının artması,

Dış kulak yolunda mandibüler kondile doğru yapılan basınçla ağrının artması,

Hastanın ağzına karşılıklı molar diş hizasında sokulan iki dil bacacağının ısırılmasından sonra “kulak ağrısı” şikayetlerinin artması sayılabilir.

3. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

a) Düz grafiler

 Panoramik grafiler: Kondil, glenoid fossa  ve dişlerin durumunu değerlendirmemizi sağlar. Üçüncü molar diş patolojileri, ileri evre dejeneratif eklem hastalıkları ve eklem ankilozu  tesbit edilebilir.

Temporomandibüler eklem grafisi:

      * Transfarengeal grafi: Ağız açık pozisyonda iken kondilin değerlendirilmesine iyi olanak verir.

      * Transorbital grafi: Kondildeki dejeneratif hastalıklar hakkında bilgi verebilir.

b) Bilgisayarlı tomografi

Eklem çevresindeki  ve içindeki osseoz yapıların durumunu gösterir. Kondildeki erezyonları, eklem anomalilerini, kemik ve fibröz ankilozu en iyi gösteren yöntemdir. Diskteki yer dğişikliğini MR kadar iyi göstermez.

c) MRI

 İnternal yumuşak dokular değerlendirilir ve enflamatuar durumları gösterir. Diskteki yer değişikliklerini % 95 oranında gösterir. Günümüzde eklem patolojilerini değerlendirmede en sık kullanılan yöntemdir.

d) Artrografi

Eklem boşluğuna opak madde verilmesinden sonra eklem grafilerinin çekilmesidir. Diskteki yer değişikliklerini, disk perforasyonlarını, adezyonları ve disk yapısındaki diğer değişiklikleri gösterebilir. Disk perforasyonlarını en iyi gösteren yöntemdir fakat %20 oranında yanlış negatif sonuç verebilir.

e) Sintigrafi

Kemik metabolizma aktivitesini belgeler. Kist, tümör metastazları ve kondiler gelişim geriliklerini gösterebilir. Nadir kullanılan bir yöntemdir.

f) Artroskopi

Artroskopi ile direkt olarak temporomandibüler eklemi ve buradaki patolojileri görme olanağı vardır. Aynı zamanda bu yöntem cerrahi müdahaleye de olanak tanımaktadır. Bu yönüyle diğer görüntüleme yöntemlerinden ayrılır. Kulak burun boğaz hekimleri arasında kullanımı giderek yaygınlaşan bu yöntemin diğer bir avantajı da, açık cerrahiye ciddi bir alternatif yöntem olmasıdır. Öyle ki artroskopik yöntemle diskoplasti, adezyonların açılması, disk redüksiyonu gibi sadece açık cerrahiyle yapılabilen müdahalelerin uygulanmaları mümkündür. 

TEMPOROMANDİBÜLER EKLEM CERRAHİSİ

Tempromandibüler eklem cerrahisi yapısal bozukluklar için etkili bir tedavi yöntemidir fakat yüksek oranda olaya katkıda bulunan psikolojik faktörlerin bulunması ve medikal tedavilerin uygulanabilmesi, hekimleri hasta seçiminde dikkatli olmak zorunda bırakmaktadır. Çeşitli çalışmalarda cerrahinin birçok hastada kontrendike olduğunu göstermektedir. Minesota Üniversitesi, Kronik Kroniofasiyal ağrı kliniğinde kayıtlı hastaların % 10’undan daha azında cerrahi gerekmiştir. Genel olarak bakıldığında ise semptomatik temporomandibüler eklem hastalığı olan hastaların %1’inden azına cerrahi gerekmektedir.

Cerrahi için birkaç endikasyon bulunmaktadır. Kanıtlanmış internal derangement en sık cerrahi endikasyondur. Hastanın eklemini kullanmasını engelleyen büyük derecede ağrı ve disfonksiyon cerrahi endikasyonlardan biridir. Fakat hastalarda mutlak eklem patolojisi olduğu ortaya konulmalıdır. Medikal tedaviye yanıtsızlık da bir cerrahi endikasyonudur. Kısaca cerrahi endikasyonlara bakılacak olunursa;

 1) Hastalarda mutlak eklem patolojisi olmalıdır.

 2) Patoloji semptomlara yol açmalıdır ve semptomlar normal fonksiyonların yapılabilmesini önlemelidir.

 3) Medikal tedaviyle sonuç alınamamalıdır.

 4) Patolojiye neden olan faktörler kontrol altına alınmış olmalıdır.

Cerrahi tedavi yöntemleri

1) Disk onarımı

2) Menisektomi

3) Menisektomi + implant uygulaması

4) Kemik küçültme prosedürleri

5) Artroskopi

Disk onarımı sadece minimal morfolojik değişiklikler için önerilmektedir. Diskin posterior bağlantısı insize edilir ve anterior olarak disloke olmuş disk, kondil üzerinden normal anatomik pozisyonuna benzer şekilde posteriora doğru yerleştirilir. Artiküler eminensin büyük olduğu görülürse, eminens veya kondilden eksizyonlarla eklem fonksiyonları daha iyi sağlanabilir. Bu yöntemle hastaların yaklaşık % 90’ında semptomlar azalmaktadır.

Menisektomi eklem diskinin çıkartılmasıdır. Disk morfolojisinde büyük değişiklikler görüldüğü taktirde yapılması önerilmektedir. Disk boşluğunu sağlamak için geçici bir implant yerleştirilmesi düşünülebilir. Bu yöntemle hastaların yaklaşık % 85’i rahatlamaktadır fakat yinede refrakter ağrıları olduğu için hastaların % 15’ine ileri cerrahi müdahale gerekmektedir. Yöntemin uzun dönemdeki riski eklem boşluğunda olabilicek osseöz değişikliklerdir.

Menisektomiyle birlikte implantasyonda, diskin çıkartılması ve sonrasında yerine kalıcı interpozisyonel bir implantın yerleştirilmesi yapılmaktadır. İmplant eklem boşluğunu stabilize ederek fonksiyonların daha iyi olmasını sağlamakta ve osseöz değişikliklerin önüne geçebilmektedir. Silastik implantlar en çok kullanılanlardır. Yine bu amaçla proplast, temporal fasya ve auriküler kartilaj da kullanılabilmektedir. Bazı cerrahlar implantı birkaç hafta sonra çıkarma yoluna gitmektedir. Bunun altında da, implantın çevresinde oluşan skar dokusunun disk görevi görebileceğine görüşü yatmaktadır. Bazı hayvan modellerinde de oluşan önemli derecedeki yabancı cisim reaksiyonuyla implantların başarısız olduğu gösterilmiştir.

Kemik azaltma prosedürleri, yapılan yüksek kondilotomi veya kondilektomi vasıtasıyla eklem diskini korumaktadır. Bu prosedürler eklem disk boşluğunu arttırmak için yapılmaktadırlar. Kondilotomi; kondilin repozisyonuyla birlikte kondil boynuna yapılan bir osteotomiden ibarettir. Kondilektomide ise bu osteotomi genişletilerek kemik çıkartılır.

Artroskopi, eklem boşluğunun endoskopik muayenesidir. Hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılmaktadır. Temporomandibüler eklemin artroskopik tedavisinde, adezyonların ve kemik sekestrasyonlarının görülmesi en yaygın endikasyonları oluşturmaktadır. Yöntemdeki gelişmeler bazı disk problemlerinde de artroskobik tedaviye olanak tanımaktadır. Birçok çalışma artroskopideki morbiditenin minimal olduğunu ortaya koymuştur. En sık görülen komplikasyonlar kanama, enfeksiyon ve fasiyal sinir yaralanmasıdır.

Temporomandibüler eklem cerrahisinin komplikasyonları arasında kanama, infeksiyon, adezyon, ağrı, dejeneratif değişiklikler, fasiyal sinir hasarı sayılabilir.

KAYNAKLAR

1) Otolaryngology Head and Neck Surgery, Third edition,volume 2. C. W. Cummings, J.M. Fredrickson, L.A. Harker, C.J. Krause, M.A. Richardson, D. E. Schuller. 1602-1611.

2) Fricton, James R., TMJ and Craniofacial Pain: Diagnosis and Management, Ishiyaku EuroAmerica, Inc., 1988.

3) Fricton, James R., Myofascial Pain Syndrome, Oral Surgery, 60(6): 615-623, 1992.

4) Bailey, BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology, JB Lippincott Co, 1993.

5) Keith, DA Surgery of the TMJ, Oxford, 1988.

6) Cummings, C, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, C.V. Mosby Co, 1993.

Paparella, et. al., Otolaryngology, W.B. Saunders Co, 1991